Astmul determină cele mai frecvente urgenţe respiratorii. Aproximativ o treime din prezentările de urgenţă pentru astm necesită spitalizare. În ciuda progreselor terapeutice, mortalitatea prin astm este încă prezentă. Definiţie Exacerbările astmului pot fi definite ca episoade de agravare progresivă a dispneei, tusei, wheezingului, senzaţiei de constricţie toracică sau o combinaţie a acestor simptome. Un element definitoriu al exacerbării este alterarea funcţiei pulmonare, evidențiată prin măsurarea VEMS sau PEF. Măsurarea acestor parametri este mai confidentă decât simptomatologia clinică deoarece pacienții își subevaluează de obicei simptomele. Măsurarea repetată a parametrilor funcţionali oferă în plus informaţii valoroase despre răspunsul la terapie şi permite atat evitarea internărilor inutile cât şi a externărilor precoce. Cauzele exacerbărilor: Cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor astmului sunt infecţiile virale respiratorii. Printre ceilalţi factori precipitanţi se numără: • infecţii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae, • expunere acută la pneumalergeni sau agenţi iritanţi (dioxid de sulf, poluanţi atmosferici), • unele medicamente: antiinflamatoare nesteroidiene sau β-blocante neselective, sedative; • stresuri emoţionale, • necomplianţa la tratamentul cronic al astmului. Recunoaşterea cauzei exacerbării nu influenţează abordul său iniţial (axat pe evaluarea severităţii şi iniţierea tratamentului), dar este importantă pentru proiectarea atitudinii pe termen lung. Factori de risc pentru exacerbări severe: - manifestari severe de astm în antecedente care au necesitat internare, intubație, ventilație asistată etc., - pacienţi în tratament cu corticoizi pe cale sistemică, sau care au întrerupt recent tratamentul; - pacienţi care necesită dar nu folosesc corticoizi inhalatori; - pacienţii care utilizează doze mari de β2-adrenergice cu acţiune rapidă (mai mult de un flacon de salbutamol pe lună); - istoric de maladie psihică sau probleme psihosociale, utilizare de sedative; - istoric de necomplianţă la tratamentul de fond al astmului. Recunoaşterea exacerbării De cele mai multe ori manifestările clinice ale exacerbării astmului sunt caracteristice şi nu pun probleme de recunoaştere. Dispneea expiratorie, wheezingul şi ralurile sibilante sunt prezente aproape constant. În starea de rău astmatic aceste simptome lipsesc, fiind înlocuite de semnele fizice de severitate a exacerbării astmatice (vezi tabelul următor). 51 Aprecierea severităţii exacerbării Este un un prim pas, esenţial, în abordul oricărei exacerbări de astm. De evaluarea corectă a severității depinde alegerea locului unde urmează să se efectueze tratamentul precum şi intensitatea acestuia. Elementele clinice sunt primele care pot oferi informaţii despre severitatea exacerbării. Anamneză la prezentarea pacientului: - dacă diagnosticul de astm este deja cunoscut sau nu (o exacerbare inaugurală poate fi mai uşor de tratat); - dacă pacientul făcea anterior tratament corticoid inhalator sau oral (o exacerbare apărută sub un tratament eficient poate fi mai severă, mai greu de controlat); - dacă pacientul a mai avut episoade de astm ameninţător de viaţă sau tratat în terapie intensivă (indicând un risc mare de repetare a unui asemenea episod). Elementele clinice şi paraclinice esenţiale evaluării iniţiale a severităţii exacerbării sunt prezentate în tabelul 7. Tabel 7. Evaluarea iniţială a severităţii exacerbării Simptom Uşor Moderat Sever Iminenţă stop respirator Dispnee La mers La vorbit În repaus Poziţie Tolerează clinostatismul Preferă ortostatismul Aplecat în faţă Vorbire În fraze În propoziţii În cuvinte Conştienţă Poate fi agitat De regulă agitat De regulă agitat Confuz Frecvenţă respiratorie Crescută Crescută > 30/min Folosirea musculaturii accesorii Nu Da Da Mişcări toracoabdominale paradoxale Wheezing Moderat, la sfârşitul expirului Intens Intens Absent Puls < 100 100-120 > 120 Bradicardie Puls paradoxal Absent < 10 mmHg Posibil 10-25 mmHg Adesea > 25 mmHg Absenţa sugerează epuizarea mm respiratori PEF1 după BD2 iniţial % din prezis % din valoarea personală cea mai bună > 80% 60-80% < 60% PaO2 PaCO2 Normal < 45 mmHg > 60 mmHg < 45 mmHg < 60 mmHg (cianoză) > 45 mmHg SaO2 > 95% 91-95% < 90% 1PEF – debit expirator maxim de vârf, 2BD - bronhodilatator 52 Elemente care sugerează un atac de astm ameninţător de viaţă sunt: alterarea senzitivă, ortostatismul, diaforeza, vorbirea întreruptă, cianoza, epuizarea. Alte elemente decelabile la examenul clinic sunt: pulsul paradoxal (scăderea presiunii arteriale sistolice în inspir de peste 15 mmHg), tirajul intercostal, silentium auscultator şi reducerea VEMS sub 25% din prezis. Investigaţii paraclinice. Radiografia pulmonară este utilă doar pentru evidenţierea unui pneumotorax, complicaţie a exacerbării astmatice. Acesta poate agrava semnificativ evoluţia exacerbării, fiind adesea total şi uneori şi compresiv. Procesele pneumonice, evidenţiabile radiologic, sunt foarte rar cauze de exacerbare a astmului. Deşi astmaticii pot avea spută cu aspect purulent, aceasta este de cele mai multe ori o pseudo-purulenţă (eozinofile degradate), generată de inflamaţia bronşică intensă (urmare expunerii la alergeni sau infecţiei virale) şi nu de o suprainfecţie bacteriană. Examenul bacteriologic al sputei este rareori necesar. Cu excepţia exacerbărilor uşoare, măsurarea saturaţiei transcutane a oxihemoglobinei (SaO2) este indispensabilă. În funţie de valoarea SaO2 se recomandă iniţierea şi menţinerea oxigenoterapiei. Măsurarea gazometriei arteriale este importantă mai ales în exacerbările severe. De cele mai multe ori, ea arată o hipoxemie uşoară (PaO2 între 66 şi 69 mmHg), hipocapnie (PaCO2 33-36 mmHg) şi alcaloză respiratorie. Informaţiile oferite de gazometria arterială devin indispensabile când o exacerbare moderată sau severă nu răspunde la tratamentul iniţial întrucât apariția acidozei pune în discuție apelarea la intubaţie şi la ventilaţia mecanică. Măsurarea parametrilor ventilatori (VEMS sau PEF) în exacerbare este recomandată de toate ghidurile naţionale sau internaţionale de astm. Parametrii ventilatori se exprimă ca procent din valoarea teoretică prezisă sau din cea mai bună valoare personală, ceea ce presupune cunoaşterea performanţelor ventilatorii din faza stabilă a astmului. Măsurarea VEMS sau PEF este considerată un criteriu obiectiv mai valoros decât percepţia simptomelor de către pacient, atât pentru evaluarea iniţială cât şi pentru evaluarea răspunsului la tratament. Întregul algoritm de abord în trepte al exacerbării se bazează pe evoluţia parametrilor funcţionali. În România nu există în prezent rutina măsurării PEF la prezentarea astmaticului în exacerbare, nici în cabinetele medicilor de familie și nici la camerele de gardă ale spitalelor de pneumologie sau de medicină internă. Prin urmare, evaluarea iniţială şi mai ales a răspunsului la terapia iniţială se fac exclusiv pe criterii clinice, sprijinite de măsurarea SaO2. În viitor această atitudine va trebui să se schimbe, dat fiind şi disponibilitatea în prezent pe piaţă a peak-flow-metrelor, la preţuri accesibile. Acest ghid îşi propune să accentueze importanţa monitorizării funcţionale a exacerbării astmatice, în paralel cu urmărirea elementelor clinice clasice, pentru un abord corect al astmului acut. În cazul exacerbărilor severe se temporizează testarea funcției respiratorii în favoarea măsurării SaO2 si/sau gazometriei. Electrocardiograma nu este recomandată de rutină. Ea poate fi utilă pentru diagnosticul diferenţial al simptomelor de origine cardiacă similare unei exacerbări a astmului. 53 Managementul exacerbărilor astmului În cele ce urmează este prezentată abordarea secvenţială, în funcţie de severitatea iniţială şi de răspunsul la terapie, al exacerbărilor astmatice, în conformitate cu standardele internaţionale (GINA). Nu trebuie uitat însă că, dincolo de standarde şi recomandări, pacienţii trebuie abordaţi individual, în funcţie de particularităţile fiecărui caz. Pacienţii cu exacerbări severe ale astmului trebuie trataţi în servicii de urgenţă (cum ar fi camera de gardă), unde există posibilitatea monitorizării clinice şi paraclinice (PEF, SaO2, activitate cardiacă). Exacerbările mai uşoare pot fi tratate şi la cabinetele medicilor de familie. Managementul exacerbării astmului la cabinetul medicului de familie. La acest nivel pot fi abordate exacerbările uşoare sau moderate: - criterii: o Reducerea PEF cu mai puţin de 20% din prezis (sau din cea mai bună valoare personală), o Treziri nocturne o Creşterea utilizării de medicaţie de criză. - atitudine: o Creşterea dozei de bronhodilatatoare: administrare repetată de β2agonist cu acţiune rapidă inhalator (2-4 pufuri la fiecare 20 minute în prima oră). § Mod de administrare: inhalator presurizat dozat (MDI, “spray”), de preferinţă cu un “spacer” (camera de expansiune), prin care se realizează o concentraţie similară cu administrarea prin nebulizare. o După prima oră, continuarea administrării bronhodilatatoarelor cu acțiune rapida - în funcţie de severitatea exacerbării: § Uşoare: 2-4 pufuri la fiecare 3-4 ore § Moderate: 6-10 pufuri la fiecare 1-2 ore o Monitorizare: PEF, clinic o Răspuns bun: PEF revine la > 80% din prezis, răspunsul se menţine 3-4 ore; clinic: ameliorarea dispneei, dispariţia ralurilor sibilante, a wheezing-ului. o Corticoizi oral, doză 0,5-1 mg/kgc pentru 24 ore, mai ales dacă exacerbarea apare după o augmentare recentă a tratamentului de control (step-up). o Răspuns absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu de urgenţă. Managementul exacerbării astmului la camera de gardă Exacerbările moderate sau severe trebuie tratate într-un serviciu de urgenţă, unde se poate face o evaluare iniţială, terapia iniţială şi evaluarea utilităţii internării pacientului într-un serviciu obişnuit de medicină internă sau pneumologie sau într-unul de terapie intensivă. Evaluare iniţială - scurtă anamneză: durata şi severitatea simptomelor, afectarea activităţii şi a somnului, medicaţia folosită de fond şi pentru episodul actual, răspunsul (sau lipsa lui) la medicaţia de criză, factorii de risc pentru o exacerbare cu risc vital. - Examen fizic (vezi şi tabel 7): evaluarea severităţii (vorbire, FR, AV, utilizare muşchi accesori etc), dar şi identificarea complicaţiilor posibile (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazie etc). - Evaluarea funcţională (VEMS sau PEF) şi a gazelor sanguine sunt extrem de importante, deoarece doar pe baza elementelor clinice nu se poate face o evaluare corectă a severităţii. o Înainte de iniţierea terapiei trebuie măsurat PEF sau VEMS de pornire, urmând ca măsurarea să fie repetată la intervale regulate până la obţinerea unui răspuns clar la tratament. o Oxigenarea sângelui se evaluează de preferinţă prin măsurarea SaO2, care trebuie menţinută peste 95% la copii şi peste 90% la adulţi. 54 o Determinarea gazometriei arteriale nu este necesară de rutină, dar se impune la cei cu PEF iniţial între 30 şi 50%, cei care nu răspund la tratamentul iniţial sau la cei la care starea continuă să se deterioreze. Prezenţa insuficienţei respiratorii este certificată de PaO2< 60 mmHg cu sau fără hipercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) - Examenul radiologic pulmonar nu se face de rutină, este util dacă se suspectează complicaţii (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazie, pneumonie) şi la cei care necesită spitalizare. Tratament 1. Oxigen: administrat pe sondă nazală sau mască, astfel încât SaO2 să se menţină peste 90% la adulţi şi peste 95% la copii. 2. β2-adrenergice cu acţiune rapidă inhalatorii: administrate la intervale regulate, de preferinţă prin nebulizare continuă cu oxigen. Dacă aceasta nu este disponibilă, se poate folosi administrarea MDI + spacer. Ulterior, în funcţie de evoluţie, administrările de BD se fac la intervale mai mari (câteva ore) sau la nevoie. Medicamentul β2-adrenergic cu acţiune lungă formoterol a demonstrat că are eficacitate acută în exacerbare similară BD cu acţiune rapidă, dar este semnificativ mai costisitor. Până în prezent nu a fost demonstrată utilitatea administrării de rutină a β2-adrenergicelor parenteral (iv sau sc) în exacerbările severe, dar ele intră în discuţie în cazul lipsei de răspuns şi la pacienţii în iminenţă de intubaţie şi ventilaţie mecanică. 3. Alte bronhodilatatoare: o bromura de ipratropiu asociată β2-adrenergicelor cu acţiune scurtă poate realiza o bronhodilataţie mai bună decât fiecare dintre ele singure, asociind o reducere a ratei spitalizărilor şi o creştere mai mare a PEF. Această asociere trebuie avută în vedere înainte de adăugarea metilxantinelor. o Teofilinele (aminofilina iv) au un rol redus în astmul acut, având efect bronhodilatator mai mic decât β2-adrenergicele, în schimb efecte adverse mai severe, mai ales la pacienţii aflaţi cronic pe tratament cu teofiline retard. 4. Glucocorticoizii sistemici sunt indispensabili în toate exacerbările astmului, cu excepţia celor mai uşoare. Ei se impun mai ales dacă: o terapia iniţială cu bronhodilatatoare nu produce efect durabil o exacerbarea a apărut pe fondul unei terapii corticoide orale anterioare o exacerbările anterioare au necesitat corticoizi oral. Administrarea orală este la fel de eficientă ca cea intravenoasă. Efectele încep să se facă simţite după circa 4 ore de la administrare. Dozele obişnuite sunt: 40 mg prednisolon pe zi timp de 7 zile; nu s-a demonstrat eficacitatea scăderii progresive a dozei până la întrerupere după acest interval. Doza poate fi crescută până la 60-80 mg/zi la pacienţii care necesită spitalizare 5. Corticoizii inhalatori. Asocierea în exacerbare a corticoizilor inhalatori în doză mare (echivalent a 2000 μg dipropionat de beclometazonă) la tratamentul bronhodilatator inhalator şi corticoid sistemic pare să aducă beneficii atât imediate (o mai bună bronhodilataţie), cât şi de prevenţie a apariţiei unei viitoare exacerbări. În practica curentă, se constată adesea că pacienţii au exacerbări legate fie de întreruperea sau scăderea dozei de corticoid inhalator de fond, fie de o proastă tehnică de administare inhalatorie. Prin urmare, tratamentul exacerbării trebuie urmat de o reevaluare a dozelor şi a tehnicii inhalatorii pe termen lung. 6. Antileukotrienele au efecte prea puţin dovedite în tratamentul exacerbărilor astmului. 7. Sulfatul de magneziu administrat intravenos nu este recomandat de rutină, dar se poate dovedi util la adulţii cu exacerbări severe (VEMS 25-30%) şi care nu răspund la tratamentul iniţial. 55 Camera de gardă: criterii pentru internare vs. trimitere (tratament) la domiciliu Consensurile internaţionale folosesc criteriul funcţional (iniţial şi după tratament) ca principal argument pentru internarea în spital sau trimiterea la domiciliu după tratamentul de urgenţă la camera de gardă. Se ia în considerare VEMS sau PEF exprimat procentual din valoarea normală prezisă sau din cea mai bună valoare personală. Astfel: PEF Atitudine Pre-tratament: < 25% internare Post-tratament: < 40% internare Post-tratament: 40 – 60% trimitere la domiciliu, condiţionat* Post-tratament: > 60% trimitere la domiciliu *dacă există posibilitatea monitorizării şi complianţă bună la tratament În România, până la extinderea practicii folosirii parametrilor funcţionali pentru monitorizarea acută, internarea trebuie decisă în funcţie de parametrii clinici. Pacienţii care se încadrează într-o exacerbare severă trebuie internaţi. Cei cu exacerbări moderate vor fi internaţi în funcţie de răspunsul la tratamentul iniţial, evaluat prin gradul de dispnee, frecvenţă respiratorie, raluri, SaO2. Astfel, un răspuns bun şi care se menţine în decurs de mai multe ore după oprirea tratamentului intensiv permite trimiterea la domiciliu, în timp ce un răspuns incomplet sau absent impune reţinerea pacientului în spital. Alte criterii de internare: imposibilitatea tratamentului sau urmăririi la domiciliu, existenţa complicaţiilor, comorbidităţi care pot fi agravate de exacerbarea astmatică. Pacienţii care pot fi trimişi la domiciliu trebuie instruiţi să contacteze în următoarele 24 de ore un medic specializat în tratamentul astmului. Pentru cei internaţi, după obţinerea stabilizării în spital, ei pot fi externaţi cu următoarele recomandări: - continuarea tratamentului corticoid oral pentru o durată totală de minim 7 zile; - continuarea utilizării β2-adrenergicului inhalator la nevoie. Asocierea bromurii de ipratropiu dincolo de faza acută nu aduce beneficii suplimentare; - iniţierea sau continuarea tratamentului corticoid inhalator; - revizuirea tehnicii inhalatorii; - eventual recomandarea folosirii unui peak-flow-metru pentru monitorizarea funcţiei ventilatorii la domiciliu; - stabilirea unui plan de acţiune în cazul unei exacerbări; - identificarea şi înlăturarea eventualilor factori declanşatori ai exacerbării; - contactarea medicului specializat în astm după câteva zile de la externare, în vederea stabilirii unui tratament de control şi monitorizării până la recuperarea completă a performanţelor dinaintea exacerbării şi atingerii celei mai bune valori a parametrilor funcţionali. Astmul fiind o boală controlabilă prin excelenţă în ambulator, se consideră că o exacerbare care necesită tratament la camera de gardă şi internare este semnalul unui tratament cronic insuficient sau a unei complianţe slabe a pacientului. De aceea, pacienţii internaţi sau care se prezintă frecvent la camerele de gardă pentru “crize” sunt cei care au nevoie cel mai mult de educaţie privind boala şi managementul ei cronic. 56 Figura 9 (dupa GINA 2006). Algoritm de abord al exacerbărilor astmului în serviciul de urgenţă Tratament ini ial - oxigen pentru a ob ine SaO2 > 90% (> 95% la copii) - 2-adrenergic cu ac iune scurta inhalator (nebulizare continua) timp de 1 ora - corticoid sistemic Reevaluare dupa 1 ora Examen zic, PEF, SaO 2 , eventual alte teste necesare Exacerbare mod erata Criterii: - PEF 60 -80% din prezis - Ex zic: simptome moderate, utilizare mm accesori Tratament: - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator la ecare 60 min - corticoizi oral - continua 1-3 ore, daca se amelioreaza Exacerbare severa Criterii: - istoric de factori de risc astm fatal - PEF < 60% - Ex zic: simptome severe de repaus, tiraj - Fara ameliorare dupa tratamentul ini ial Tratament: - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator - Corticoizi sistemic - Sulfat de Mg iv. Reevaluare dupa 1 -2 ore Raspuns bun în 1 -2 ore: - raspuns sus inut 60 min dupa ultima administrare - Ex zic normal - PEF > 70% - SaO2 > 90% (copii 95%) Rãspuns incomplet în 1 -2 ore - factori de risc pt astm fatal - ex zic: semne moderate - PEF < 60% - SaO2 nu se amelioreaza Internare serv. urgen a - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator - corticoid sistemic - (sulfat Mg iv) - Monitorizare PEF, SaO 2, puls Raspuns slab în 1 -2 ore: - factori de risc pt astm fatal - ex zic: simptome severe, confuzie - PEF < 30% - PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg Internare STI - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator - corticoizi iv - 2-adrenergic iv - teo lina iv - IOT i VM posibil Reevaluare periodica Ameliorare: criterii trimitere domiciliu - PEF > 60% - Stabil pe medica ie orala / inhalatorie Raspuns slab: - internare STI Raspuns incomplet în 6 -12 ore - posibila internare în STI 57 Bibliografie GINA 2006 • HA Boushey, DB Corry, JV Fahy, EG Buchard, PG Woodruff. Asthma, in Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, Fourth Edition 2005, Ed Elsevier Saunders, 1168-1201. • JM FitzGerald, The management of acute life-threatening asthma, in European Respiratory Monograph, Asthma, January 2003, 396-405 • François Maltais, Juliette Ostinelli, Jean Bourbeau, André Bernard Tonnel, Nadine Jacquemet, Jennifer Haddon, Michel Rouleau, Mohamed Boukhana, Jean Benoît Martinot, Pierre Duroux. Comparison of Nebulized Budesonide and Oral Prednisolone with Placebo in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized Controlled Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 5, March 2002, 698-703 • Anne E. Tattersfield, Dirkje S. Postma, Peter J. Barnes, Klas Svensson, Carl-Axel Bauer, Paul M. O’byrne, Claes-Göran Löfdahl, Romain A. Pauwels, Anders Ullman, on behalf of the FACET International Study Group Exacerbations of Asthma A Descriptive Study of 425 Severe Exacerbations. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 160, Number 2, August 1999, 594- 599 • Vidya Krishnan, Gregory B. Diette, Cynthia S. Rand, Andrew L. Bilderback, Barry Merriman, Nadia N. Hansel and Jerry A. Krishnan* Mortality in Patients Hospitalized for Asthma Exacerbations in the United States American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 174. pp. 633-638, (2006) • A. ten Brinke, P. J. Sterk, A. A. M. Masclee, P. Spinhoven, J. T. Schmidt, A. H. Zwinderman, K. F. Rabe E. H. Bel. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005; 26:812-818
Un comentariu:
Astmul determină cele mai frecvente urgenţe respiratorii. Aproximativ o treime din prezentările de
urgenţă pentru astm necesită spitalizare. În ciuda progreselor terapeutice, mortalitatea prin astm este
încă prezentă.
Definiţie
Exacerbările astmului pot fi definite ca episoade de agravare progresivă a dispneei, tusei, wheezingului,
senzaţiei de constricţie toracică sau o combinaţie a acestor simptome. Un element definitoriu al
exacerbării este alterarea funcţiei pulmonare, evidențiată prin măsurarea VEMS sau PEF. Măsurarea
acestor parametri este mai confidentă decât simptomatologia clinică deoarece pacienții își subevaluează
de obicei simptomele. Măsurarea repetată a parametrilor funcţionali oferă în plus informaţii valoroase
despre răspunsul la terapie şi permite atat evitarea internărilor inutile cât şi a externărilor precoce.
Cauzele exacerbărilor:
Cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor astmului sunt infecţiile virale respiratorii. Printre ceilalţi factori
precipitanţi se numără:
• infecţii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae,
• expunere acută la pneumalergeni sau agenţi iritanţi (dioxid de sulf, poluanţi atmosferici),
• unele medicamente: antiinflamatoare nesteroidiene sau β-blocante neselective, sedative;
• stresuri emoţionale,
• necomplianţa la tratamentul cronic al astmului.
Recunoaşterea cauzei exacerbării nu influenţează abordul său iniţial (axat pe evaluarea severităţii
şi iniţierea tratamentului), dar este importantă pentru proiectarea atitudinii pe termen lung.
Factori de risc pentru exacerbări severe:
- manifestari severe de astm în antecedente care au necesitat internare, intubație, ventilație
asistată etc.,
- pacienţi în tratament cu corticoizi pe cale sistemică, sau care au întrerupt recent tratamentul;
- pacienţi care necesită dar nu folosesc corticoizi inhalatori;
- pacienţii care utilizează doze mari de β2-adrenergice cu acţiune rapidă (mai mult de un flacon de
salbutamol pe lună);
- istoric de maladie psihică sau probleme psihosociale, utilizare de sedative;
- istoric de necomplianţă la tratamentul de fond al astmului.
Recunoaşterea exacerbării
De cele mai multe ori manifestările clinice ale exacerbării astmului sunt caracteristice şi nu pun probleme
de recunoaştere.
Dispneea expiratorie, wheezingul şi ralurile sibilante sunt prezente aproape constant.
În starea de rău astmatic aceste simptome lipsesc, fiind înlocuite de semnele fizice de severitate a
exacerbării astmatice (vezi tabelul următor).
51
Aprecierea severităţii exacerbării
Este un un prim pas, esenţial, în abordul oricărei exacerbări de astm.
De evaluarea corectă a severității depinde alegerea locului unde urmează să se efectueze tratamentul
precum şi intensitatea acestuia.
Elementele clinice sunt primele care pot oferi informaţii despre severitatea exacerbării.
Anamneză la prezentarea pacientului:
- dacă diagnosticul de astm este deja cunoscut sau nu (o exacerbare inaugurală poate fi mai uşor de
tratat);
- dacă pacientul făcea anterior tratament corticoid inhalator sau oral (o exacerbare apărută sub un
tratament eficient poate fi mai severă, mai greu de controlat);
- dacă pacientul a mai avut episoade de astm ameninţător de viaţă sau tratat în terapie intensivă
(indicând un risc mare de repetare a unui asemenea episod).
Elementele clinice şi paraclinice esenţiale evaluării iniţiale a severităţii exacerbării sunt prezentate în
tabelul 7.
Tabel 7. Evaluarea iniţială a severităţii exacerbării
Simptom Uşor Moderat Sever Iminenţă stop
respirator
Dispnee La mers La vorbit În repaus
Poziţie Tolerează
clinostatismul
Preferă
ortostatismul Aplecat în faţă
Vorbire În fraze În propoziţii În cuvinte
Conştienţă Poate fi agitat De regulă
agitat
De regulă
agitat Confuz
Frecvenţă
respiratorie Crescută Crescută > 30/min
Folosirea
musculaturii
accesorii
Nu Da Da
Mişcări toracoabdominale
paradoxale
Wheezing
Moderat,
la sfârşitul
expirului
Intens Intens Absent
Puls < 100 100-120 > 120 Bradicardie
Puls paradoxal Absent
< 10 mmHg
Posibil
10-25 mmHg
Adesea
> 25 mmHg
Absenţa
sugerează
epuizarea mm
respiratori
PEF1 după BD2
iniţial
% din prezis
% din valoarea
personală cea
mai bună
> 80% 60-80% < 60%
PaO2
PaCO2
Normal
< 45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60 mmHg
(cianoză)
> 45 mmHg
SaO2 > 95% 91-95% < 90%
1PEF – debit expirator maxim de vârf, 2BD - bronhodilatator
52
Elemente care sugerează un atac de astm ameninţător de viaţă sunt: alterarea senzitivă, ortostatismul,
diaforeza, vorbirea întreruptă, cianoza, epuizarea.
Alte elemente decelabile la examenul clinic sunt: pulsul paradoxal (scăderea presiunii arteriale sistolice
în inspir de peste 15 mmHg), tirajul intercostal, silentium auscultator şi reducerea VEMS sub 25% din
prezis.
Investigaţii paraclinice.
Radiografia pulmonară este utilă doar pentru evidenţierea unui pneumotorax, complicaţie a exacerbării
astmatice. Acesta poate agrava semnificativ evoluţia exacerbării, fiind adesea total şi uneori şi compresiv.
Procesele pneumonice, evidenţiabile radiologic, sunt foarte rar cauze de exacerbare a astmului.
Deşi astmaticii pot avea spută cu aspect purulent, aceasta este de cele mai multe ori o pseudo-purulenţă
(eozinofile degradate), generată de inflamaţia bronşică intensă (urmare expunerii la alergeni sau infecţiei
virale) şi nu de o suprainfecţie bacteriană.
Examenul bacteriologic al sputei este rareori necesar.
Cu excepţia exacerbărilor uşoare, măsurarea saturaţiei transcutane a oxihemoglobinei (SaO2) este
indispensabilă. În funţie de valoarea SaO2 se recomandă iniţierea şi menţinerea oxigenoterapiei.
Măsurarea gazometriei arteriale este importantă mai ales în exacerbările severe.
De cele mai multe ori, ea arată o hipoxemie uşoară (PaO2 între 66 şi 69 mmHg), hipocapnie (PaCO2 33-36
mmHg) şi alcaloză respiratorie. Informaţiile oferite de gazometria arterială devin indispensabile când o
exacerbare moderată sau severă nu răspunde la tratamentul iniţial întrucât apariția acidozei pune în
discuție apelarea la intubaţie şi la ventilaţia mecanică.
Măsurarea parametrilor ventilatori (VEMS sau PEF) în exacerbare este recomandată de toate ghidurile
naţionale sau internaţionale de astm. Parametrii ventilatori se exprimă ca procent din valoarea teoretică
prezisă sau din cea mai bună valoare personală, ceea ce presupune cunoaşterea performanţelor
ventilatorii din faza stabilă a astmului.
Măsurarea VEMS sau PEF este considerată un criteriu obiectiv mai valoros decât percepţia simptomelor
de către pacient, atât pentru evaluarea iniţială cât şi pentru evaluarea răspunsului la tratament. Întregul
algoritm de abord în trepte al exacerbării se bazează pe evoluţia parametrilor funcţionali.
În România nu există în prezent rutina măsurării PEF la prezentarea astmaticului în exacerbare, nici
în cabinetele medicilor de familie și nici la camerele de gardă ale spitalelor de pneumologie sau de
medicină internă.
Prin urmare, evaluarea iniţială şi mai ales a răspunsului la terapia iniţială se fac exclusiv pe criterii clinice,
sprijinite de măsurarea SaO2. În viitor această atitudine va trebui să se schimbe, dat fiind şi disponibilitatea
în prezent pe piaţă a peak-flow-metrelor, la preţuri accesibile. Acest ghid îşi propune să accentueze
importanţa monitorizării funcţionale a exacerbării astmatice, în paralel cu urmărirea elementelor clinice
clasice, pentru un abord corect al astmului acut. În cazul exacerbărilor severe se temporizează testarea
funcției respiratorii în favoarea măsurării SaO2 si/sau gazometriei.
Electrocardiograma nu este recomandată de rutină. Ea poate fi utilă pentru diagnosticul diferenţial al
simptomelor de origine cardiacă similare unei exacerbări a astmului.
53
Managementul exacerbărilor astmului
În cele ce urmează este prezentată abordarea secvenţială, în funcţie de severitatea iniţială şi de răspunsul
la terapie, al exacerbărilor astmatice, în conformitate cu standardele internaţionale (GINA). Nu trebuie
uitat însă că, dincolo de standarde şi recomandări, pacienţii trebuie abordaţi individual, în funcţie de
particularităţile fiecărui caz.
Pacienţii cu exacerbări severe ale astmului trebuie trataţi în servicii de urgenţă (cum ar fi camera de
gardă), unde există posibilitatea monitorizării clinice şi paraclinice (PEF, SaO2, activitate cardiacă).
Exacerbările mai uşoare pot fi tratate şi la cabinetele medicilor de familie.
Managementul exacerbării astmului la cabinetul medicului de familie.
La acest nivel pot fi abordate exacerbările uşoare sau moderate:
- criterii:
o Reducerea PEF cu mai puţin de 20% din prezis (sau din cea mai bună valoare personală),
o Treziri nocturne
o Creşterea utilizării de medicaţie de criză.
- atitudine:
o Creşterea dozei de bronhodilatatoare: administrare repetată de β2agonist cu acţiune
rapidă inhalator (2-4 pufuri la fiecare 20 minute în prima oră).
§ Mod de administrare: inhalator presurizat dozat (MDI, “spray”), de preferinţă cu un
“spacer” (camera de expansiune), prin care se realizează o concentraţie similară cu
administrarea prin nebulizare.
o După prima oră, continuarea administrării bronhodilatatoarelor cu acțiune rapida - în
funcţie de severitatea exacerbării:
§ Uşoare: 2-4 pufuri la fiecare 3-4 ore
§ Moderate: 6-10 pufuri la fiecare 1-2 ore
o Monitorizare: PEF, clinic
o Răspuns bun: PEF revine la > 80% din prezis, răspunsul se menţine 3-4 ore; clinic:
ameliorarea dispneei, dispariţia ralurilor sibilante, a wheezing-ului.
o Corticoizi oral, doză 0,5-1 mg/kgc pentru 24 ore, mai ales dacă exacerbarea apare după o
augmentare recentă a tratamentului de control (step-up).
o Răspuns absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu de
urgenţă.
Managementul exacerbării astmului la camera de gardă
Exacerbările moderate sau severe trebuie tratate într-un serviciu de urgenţă, unde se poate face o
evaluare iniţială, terapia iniţială şi evaluarea utilităţii internării pacientului într-un serviciu obişnuit de
medicină internă sau pneumologie sau într-unul de terapie intensivă.
Evaluare iniţială
- scurtă anamneză: durata şi severitatea simptomelor, afectarea activităţii şi a somnului, medicaţia
folosită de fond şi pentru episodul actual, răspunsul (sau lipsa lui) la medicaţia de criză, factorii
de risc pentru o exacerbare cu risc vital.
- Examen fizic (vezi şi tabel 7): evaluarea severităţii (vorbire, FR, AV, utilizare muşchi accesori etc),
dar şi identificarea complicaţiilor posibile (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazie etc).
- Evaluarea funcţională (VEMS sau PEF) şi a gazelor sanguine sunt extrem de importante, deoarece
doar pe baza elementelor clinice nu se poate face o evaluare corectă a severităţii.
o Înainte de iniţierea terapiei trebuie măsurat PEF sau VEMS de pornire, urmând ca măsurarea
să fie repetată la intervale regulate până la obţinerea unui răspuns clar la tratament.
o Oxigenarea sângelui se evaluează de preferinţă prin măsurarea SaO2, care trebuie
menţinută peste 95% la copii şi peste 90% la adulţi.
54
o Determinarea gazometriei arteriale nu este necesară de rutină, dar se impune la cei cu
PEF iniţial între 30 şi 50%, cei care nu răspund la tratamentul iniţial sau la cei la care starea
continuă să se deterioreze. Prezenţa insuficienţei respiratorii este certificată de PaO2< 60
mmHg cu sau fără hipercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)
- Examenul radiologic pulmonar nu se face de rutină, este util dacă se suspectează complicaţii
(pneumotorax, pneumomediastin, atelectazie, pneumonie) şi la cei care necesită spitalizare.
Tratament
1. Oxigen: administrat pe sondă nazală sau mască, astfel încât SaO2 să se menţină peste 90% la
adulţi şi peste 95% la copii.
2. β2-adrenergice cu acţiune rapidă inhalatorii: administrate la intervale regulate, de preferinţă prin
nebulizare continuă cu oxigen. Dacă aceasta nu este disponibilă, se poate folosi administrarea MDI
+ spacer. Ulterior, în funcţie de evoluţie, administrările de BD se fac la intervale mai mari (câteva
ore) sau la nevoie. Medicamentul β2-adrenergic cu acţiune lungă formoterol a demonstrat că are
eficacitate acută în exacerbare similară BD cu acţiune rapidă, dar este semnificativ mai costisitor.
Până în prezent nu a fost demonstrată utilitatea administrării de rutină a β2-adrenergicelor
parenteral (iv sau sc) în exacerbările severe, dar ele intră în discuţie în cazul lipsei de răspuns şi la
pacienţii în iminenţă de intubaţie şi ventilaţie mecanică.
3. Alte bronhodilatatoare:
o bromura de ipratropiu asociată β2-adrenergicelor cu acţiune scurtă poate realiza o
bronhodilataţie mai bună decât fiecare dintre ele singure, asociind o reducere a ratei
spitalizărilor şi o creştere mai mare a PEF. Această asociere trebuie avută în vedere înainte
de adăugarea metilxantinelor.
o Teofilinele (aminofilina iv) au un rol redus în astmul acut, având efect bronhodilatator
mai mic decât β2-adrenergicele, în schimb efecte adverse mai severe, mai ales la pacienţii
aflaţi cronic pe tratament cu teofiline retard.
4. Glucocorticoizii sistemici sunt indispensabili în toate exacerbările astmului, cu excepţia celor mai
uşoare. Ei se impun mai ales dacă:
o terapia iniţială cu bronhodilatatoare nu produce efect durabil
o exacerbarea a apărut pe fondul unei terapii corticoide orale anterioare
o exacerbările anterioare au necesitat corticoizi oral.
Administrarea orală este la fel de eficientă ca cea intravenoasă. Efectele încep să se facă simţite
după circa 4 ore de la administrare. Dozele obişnuite sunt: 40 mg prednisolon pe zi timp de 7
zile; nu s-a demonstrat eficacitatea scăderii progresive a dozei până la întrerupere după acest
interval. Doza poate fi crescută până la 60-80 mg/zi la pacienţii care necesită spitalizare
5. Corticoizii inhalatori. Asocierea în exacerbare a corticoizilor inhalatori în doză mare (echivalent
a 2000 μg dipropionat de beclometazonă) la tratamentul bronhodilatator inhalator şi corticoid
sistemic pare să aducă beneficii atât imediate (o mai bună bronhodilataţie), cât şi de prevenţie
a apariţiei unei viitoare exacerbări. În practica curentă, se constată adesea că pacienţii au
exacerbări legate fie de întreruperea sau scăderea dozei de corticoid inhalator de fond, fie de o
proastă tehnică de administare inhalatorie. Prin urmare, tratamentul exacerbării trebuie urmat
de o reevaluare a dozelor şi a tehnicii inhalatorii pe termen lung.
6. Antileukotrienele au efecte prea puţin dovedite în tratamentul exacerbărilor astmului.
7. Sulfatul de magneziu administrat intravenos nu este recomandat de rutină, dar se poate dovedi
util la adulţii cu exacerbări severe (VEMS 25-30%) şi care nu răspund la tratamentul iniţial.
55
Camera de gardă: criterii pentru internare vs. trimitere (tratament) la domiciliu
Consensurile internaţionale folosesc criteriul funcţional (iniţial şi după tratament) ca principal argument
pentru internarea în spital sau trimiterea la domiciliu după tratamentul de urgenţă la camera de gardă.
Se ia în considerare VEMS sau PEF exprimat procentual din valoarea normală prezisă sau din cea mai
bună valoare personală. Astfel:
PEF Atitudine
Pre-tratament: < 25% internare
Post-tratament: < 40% internare
Post-tratament: 40 – 60% trimitere la domiciliu, condiţionat*
Post-tratament: > 60% trimitere la domiciliu
*dacă există posibilitatea monitorizării şi complianţă bună la tratament
În România, până la extinderea practicii folosirii parametrilor funcţionali pentru monitorizarea acută,
internarea trebuie decisă în funcţie de parametrii clinici. Pacienţii care se încadrează într-o exacerbare
severă trebuie internaţi. Cei cu exacerbări moderate vor fi internaţi în funcţie de răspunsul la tratamentul
iniţial, evaluat prin gradul de dispnee, frecvenţă respiratorie, raluri, SaO2. Astfel, un răspuns bun şi care se
menţine în decurs de mai multe ore după oprirea tratamentului intensiv permite trimiterea la domiciliu,
în timp ce un răspuns incomplet sau absent impune reţinerea pacientului în spital. Alte criterii de
internare: imposibilitatea tratamentului sau urmăririi la domiciliu, existenţa complicaţiilor, comorbidităţi
care pot fi agravate de exacerbarea astmatică.
Pacienţii care pot fi trimişi la domiciliu trebuie instruiţi să contacteze în următoarele 24 de ore un medic
specializat în tratamentul astmului.
Pentru cei internaţi, după obţinerea stabilizării în spital, ei pot fi externaţi cu următoarele recomandări:
- continuarea tratamentului corticoid oral pentru o durată totală de minim 7 zile;
- continuarea utilizării β2-adrenergicului inhalator la nevoie. Asocierea bromurii de ipratropiu
dincolo de faza acută nu aduce beneficii suplimentare;
- iniţierea sau continuarea tratamentului corticoid inhalator;
- revizuirea tehnicii inhalatorii;
- eventual recomandarea folosirii unui peak-flow-metru pentru monitorizarea funcţiei ventilatorii
la domiciliu;
- stabilirea unui plan de acţiune în cazul unei exacerbări;
- identificarea şi înlăturarea eventualilor factori declanşatori ai exacerbării;
- contactarea medicului specializat în astm după câteva zile de la externare, în vederea stabilirii
unui tratament de control şi monitorizării până la recuperarea completă a performanţelor
dinaintea exacerbării şi atingerii celei mai bune valori a parametrilor funcţionali.
Astmul fiind o boală controlabilă prin excelenţă în ambulator, se consideră că o exacerbare care necesită
tratament la camera de gardă şi internare este semnalul unui tratament cronic insuficient sau a unei
complianţe slabe a pacientului. De aceea, pacienţii internaţi sau care se prezintă frecvent la camerele de
gardă pentru “crize” sunt cei care au nevoie cel mai mult de educaţie privind boala şi managementul ei
cronic.
56
Figura 9 (dupa GINA 2006).
Algoritm de abord al exacerbărilor astmului în serviciul de urgenţă
Tratament ini ial
- oxigen pentru a ob ine SaO2 > 90% (> 95% la copii)
- 2-adrenergic cu ac iune scurta inhalator (nebulizare continua) timp de 1 ora
- corticoid sistemic
Reevaluare dupa 1 ora
Examen zic, PEF, SaO 2 , eventual alte teste necesare
Exacerbare mod erata
Criterii:
- PEF 60 -80% din prezis
- Ex zic: simptome moderate, utilizare
mm accesori
Tratament:
- oxigen
- 2-adrenergic i anticolinergic inhalator
la ecare 60 min
- corticoizi oral
- continua 1-3 ore, daca se amelioreaza
Exacerbare severa
Criterii:
- istoric de factori de risc astm fatal
- PEF < 60%
- Ex zic: simptome severe de repaus, tiraj
- Fara ameliorare dupa tratamentul ini ial
Tratament:
- oxigen
- 2-adrenergic i anticolinergic inhalator
- Corticoizi sistemic
- Sulfat de Mg iv.
Reevaluare dupa 1 -2 ore
Raspuns bun în 1 -2 ore:
- raspuns sus inut 60 min
dupa ultima administrare
- Ex zic normal
- PEF > 70%
- SaO2 > 90% (copii 95%)
Rãspuns incomplet în 1 -2 ore
- factori de risc pt astm fatal
- ex zic: semne moderate
- PEF < 60%
- SaO2 nu se amelioreaza
Internare serv. urgen a
- oxigen
- 2-adrenergic i anticolinergic
inhalator
- corticoid sistemic
- (sulfat Mg iv)
- Monitorizare PEF, SaO 2, puls
Raspuns slab în 1 -2 ore:
- factori de risc pt astm fatal
- ex zic: simptome severe,
confuzie
- PEF < 30%
- PaO2 < 60 mmHg
- PaCO2 > 45 mmHg
Internare STI
- oxigen
- 2-adrenergic i anticolinergic
inhalator
- corticoizi iv
- 2-adrenergic iv
- teo lina iv
- IOT i VM posibil
Reevaluare periodica
Ameliorare: criterii trimitere domiciliu
- PEF > 60%
- Stabil pe medica ie orala / inhalatorie
Raspuns slab:
- internare STI
Raspuns incomplet în 6 -12 ore
- posibila internare în STI
57
Bibliografie
GINA 2006
• HA Boushey, DB Corry, JV Fahy, EG Buchard, PG Woodruff. Asthma, in Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine,
Fourth Edition 2005, Ed Elsevier Saunders, 1168-1201.
• JM FitzGerald, The management of acute life-threatening asthma, in European Respiratory Monograph, Asthma, January
2003, 396-405
• François Maltais, Juliette Ostinelli, Jean Bourbeau, André Bernard Tonnel, Nadine Jacquemet, Jennifer Haddon, Michel
Rouleau, Mohamed Boukhana, Jean Benoît Martinot, Pierre Duroux. Comparison of Nebulized Budesonide and Oral
Prednisolone with Placebo in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized
Controlled Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 5, March 2002, 698-703
• Anne E. Tattersfield, Dirkje S. Postma, Peter J. Barnes, Klas Svensson, Carl-Axel Bauer, Paul M. O’byrne, Claes-Göran
Löfdahl, Romain A. Pauwels, Anders Ullman, on behalf of the FACET International Study Group Exacerbations of Asthma
A Descriptive Study of 425 Severe Exacerbations. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 160, Number 2, August 1999, 594-
599
• Vidya Krishnan, Gregory B. Diette, Cynthia S. Rand, Andrew L. Bilderback, Barry Merriman, Nadia
N. Hansel and Jerry A. Krishnan* Mortality in Patients Hospitalized for Asthma Exacerbations in the
United States American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 174. pp. 633-638, (2006)
• A. ten Brinke, P. J. Sterk, A. A. M. Masclee, P. Spinhoven, J. T. Schmidt, A. H. Zwinderman, K. F. Rabe E.
H. Bel. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005; 26:812-818
Trimiteți un comentariu