sâmbătă, 23 februarie 2008

4.3 EVALUAREA , TRATAMENTUL SI MONITORIZAREA ASTMULUI

4.3 EVALUAREA , TRATAMENTUL SI MONITORIZAREA ASTMULUI

Un comentariu:

Moderator spunea...

Asistența astmului bronșic presupune 3 elemente esenţiale:
a. evaluarea nivelului de control,
b. stabilirea unui tratament adecvat pentru controlul manifestărilor clinice
c. urmărirea (monitorizarea) evoluţiei sub tratament pentru a surprinde orice eveniment
favorabil sau nefavorabil care să determine schimbarea atitudinii terapeutice.
a. Evaluarea nivelului de control
• Ce elemente se iau în considerare?
o relatările pacientului (familiei)
o observaţiile medicului; rezultatul examenului clinic
o rezultatele explorărilor funcţionale ventilatorii
În practică, se obţin uşor relatările pacientului/ familiei și rezultatul examenului clinic. Examenul
funcţional este util când este efectuat corect dar acest lucru nu este realizabil în majoritatea
cazurilor.
Măsurarea individuală la domiciliul a PEF-ului de către pacient ar putea fi o soluţie dar în această
perioadă în România acest lucru nu este posibil datorită nivelului redus al educării majorităţii
pacienţilor și a lipsei PEF-meterelor.
• Ce se evaluează?
b. simptomatologia
c. tratamentul curent
o medicamente și
o corectitudinea utilizării lor
d. dacă este afectată sau nu activitatea pacientului
Se apreciază că folosirea unor chestionare simple, validate de tipul Asthma Control Test (ACT)1,
Astma Control Questionnary (ACQ)2,3,4,5, Asthma Terapy Assessment Questionnary (ATAQ)5, Asthma
Control Scoring System (ACSS)6 , ar permite o evaluare satisfăcătoare a nivelului de control al
astmului atât de către medic cât și de către pacient.
Întrucât chestionarul ACT (Asthma Control Test) a fost prezentat, la iniţiativa Societății Române
de Pneumologie, unui număr semnificativ de mare de medici, se recomandă folosirea lui ca
modalitate de evaluare a controlului astmului în România cu atât mai mult cu cât nu necesită
efectuarea testelor funcţionale ventilatorii.
Chestionarul a fost conceput în două variante: pentru adulţi și pentru copii.
Este simplu de completat de către pacienţi si oferă datele necesare evaluării controlului astmului la
un grad de confidență remarcabil fără a utiliza testele funcţionale ventilatorii
42
Chestionarul pentru adulţi cuprinde 5 întrebări cu câte 5 variante de răspuns pentru fiecare
întrebare.
Întrebările se referă la următoarele aspecte înregistrate pe o perioadă de 4 săptămâni
premergătoare vizitei la medic după cum urmează:
1. Cum influenţează astmul activitatea la serviciu, la şcoală sau acasă
2. Frecvența episoadelor de dispnee
3. Dacă a prezentat manifestări nocturne (treziri din somn din cauza astmului)
4. Dacă a folosit medicamente de uşurare (de criză)
5. Care este percepţia bolnavului privind controlul astmului
Întrebarea 1
Întrebarea 2
Întrebarea 3
Întrebarea 4
Întrebarea 5
În decursul ultimelor 4 saptamâni de câte ori v-a creat probleme astmul dumneavoastra bronic la serviciu, sau acasa?
În decursul ultimelor 4 saptamâni cât de des ai avut/întâmpinat dicultai în respiraie?
În decursul ultimelor 4 saptamâni de câte ori simptomele astmului dumneavoastra bronic (respiraie uieratoare/wheezing, tuse
dicultai în respiraie. senzaie de apasare sau durere în piept) v-au trezit noaptea sau mai devreme decât de obicei, dimineaa?
În decursul ultimelor 4 saptamâni ai folosit spray-ul inhalator sau medicamentaia corespunzatoare pentru crza de astm (cum ar 
Salbutamol®, Ventolin®, Brycanil®, Atrovent®, Berotec®, Astmopent®)?
Cum ai evalua propriul control al astmului dumneavoastra în decursul ultimelor 4 saptamâni?
Tot
timpul
Foarte
des Uneori Rareori Deloc
Deloc
Deloc
Deloc
Mai mult de o
data pe zi
O data
pe zi
De 3-6 ori pe
saptamâna
O data sau de
doua ori pe
saptamâna
PUNCTAJ
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
4 sau mai
multe nopi
pe saptamâna
2-3 nopi pe
saptamâna
O data pe
saptamân
O data sau
de doua ori
De 3 ori sau
mai multe ori
pe zi
1-2 ori pe zi 2-3 ori pe
saptamâna
O data pe
saptamâna
sau mai
puin
Total
controlat
Total
necontrolat
Slab
controlat
Relativ
controlat
Bine
controlat
Chestionarul pentru copii diferă oarecum de cel pentru adulţi .
• Se adresează copiilor peste 4 ani
• Cuprinde 7 întrebări, 4 se adresează copilului si 3 părintelui
• Este inclusă și o întrebare referitoare la astmul declanşat de efort.
• Întrebările pentru copil au 4 variante de răspuns de la 0 la 3 iar cele pentru
părinţi 6 (de la 0 la 5)
• Scorul cel mai mare posibil obţinut este 27
• Scorul peste 19 semnifică astm controlat, scorul sub 19 astm necontrolat
43
Niveluri de control al astmului după GINA 2006 7
Elemente de
urmărit
Astm
controlat
(toate)
Astm parţial controlat
(Oricare din ele în orice
săptămână)
Astm necontrolat
Simptome diurne Fără; <2/ săpt. >2/ săptămână
Trei din elemente prezente
la astmul parţial controlat
Limitarea activităţii Fără Unele
Simptome nocturne Fără Unele
Necesară medicaţie
de ameliorare Fără; <2/ săpt. >2/ săpt.
PEF sau VEMS Normal
<80% din prezis sau din
valoarea personală cea mai
bună
Exacerbări Fără minim una pe an una în ultima săptămână
b. Stabilirea unui tratament adecvat pentru controlul manifestărilor clinice.
Ce tratament se recomandă în funcţie de nivelul de control și de intensitatea simptomelor?
Principii generale pentru prescrierea tratamentului:
1. Medicaţia de control se prescrie în funcţie de nivelul de control și medicația anterioară
2. CSI reprezintă medicaţia de elecție pentru toate formele de astm (cu excepția celui
episodic sau cu declanşare la efort, în care utilizarea lor este pur opţională).
3. Medicamentele de criză se prescriu „la nevoie” la toţi pacienţii indiferent de nivelul de control
4. Utilizarea frecventă de medicație de criză ( > 2 ocazii / săptămână) sugerează un control slab al
astmului.
5. Utilizarea combinației CSI + BADLA este recomandată ca terapie de primă intenție în treptele
3,4,5.
6. Modificatorii de leucotriene pot fi utilizați în treapta 2 în monoterapie (în cazul în care
tratamentul cu CSI nu este posibil) sau ca asociere la CSI sau CSI + BADLA în treptele 3,4,5.
7. Asocierea BADLA la CSI este superioară ca eficacitate în comparaţie cu asocierea
modificatorilor de leucotriene la CSI.
8. Teofilinele cu acțiune rapidă (ex. Miofilin) nu sunt recomandate în tratamentul astmului.
9. Teofilinele retard nu sunt recomandate ca monoterapie în astm , ci doar ca asociere la CSI .
10. Se recomandă ca BADLA să fie administrate numai în asociere cu CSI.
11. Glucocorticoizii pe cale sistemică sunt indicaţi în formele severe de astm.
12. Este obligatorie evaluarea pacientului astmatic de către medicul specialist la un interval de
maxim 1 an.
13. Astmul poate fi controlat cu diferite trepte de tratament; creşterea sau scăderea intensităţii
tratamentului depinde de evoluţia bolii. Se admite ca menţinerea controlului pe o perioadă
de 3 luni permite reducerea medicaţiei (trecerea la o treaptă inferioară), iar orice agravare a
simptomelor necesită intensificarea acesteia (trecerea la o treaptă superioară).
44
Ţinta tratamentului este obţinerea controlului prin ajustarea medicaţiei.
Chiar și pentru astmul „parţial controlat” se recomandă ajustarea medicaţiei (în sensul măririi
dozelor sau adăugării altor medicamente) în scopul obţinerii „controlului total”.
O dată obţinut controlul, reducerea dozelor sau/ și a numărului de medicamente se face cu
prudenţă până la nivelul medicaţiei minime utile menţinerii controlului.
Trepte de tratament.
Decizia privind medicamentele utilizate și dozele administrate se ia în funcţie de nivelul de
control al bolii.
Trepte de tratament în funcție de manifestările clinice. 7 ,8,10, 11,13, 14, 15, 16, 17,
Treapta
Educație/
control
alergeni
BAR CSI BADLA ML TR A
IgE
GS
Sist. Cromone Observații
I-a x X Cromone sau ML
a II-a x x X x
*CSI doze mici cu BAR
sau LM-sau teof. rezorbție
rapidă8-10
a III-a x x X X x x
1-CSI+BADLA
2-CSI doze medii-mari
3-CSI doze mici+LM
4-CSI doze mici+TR20-27
a IV-a x x X X x x x
1-CSI doze mediimari+
BADLA
2-ML
3-TR44-47
a V-a x x X X x x x x
BAR+BADLA+
GS sist.
Anti IgE47-48
X- medicație de elecție
ML-Modificatori de leucotriene, BAR-bronhodilatatoare cu acțiune rapidă, CSI-corticosteroizi pe cale inhalatorie, BADLA-medicație
de elecție bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată , TR- teofiline retard, AIgE- antiIgE, GS Sis- glucocorticoizi sistemici,
Pentru copii < 5 ani care ar intra în indicaţiile treptei III se preferă creşterea dozei de CSI în locul
asocierii de BADLA.
c. Monitorizarea sub tratament
Atitudinea terapeutică se modifică în funcție de evoluţia sub tratament.
Astmul are o evoluţie variabilă necesitând controale regulate la 1-3 luni.
Eficacitatea maximă a unui medicament de control se obţine după 3-4 luni de tratament.
Uneori controlul se menţine cu doze mari de medicamente.
45
Alteori astmul se ameliorează spontan fără intervenţie terapeutică.
Ajustarea tratamentului în sensul intensificării sau diminuării lui se face în funcţie de aprecierea
nivelului controlului. 49,50
Diminuarea tratamentului
După obţinerea controlului se pune problema reducerii intensităţii acestuia.
Sunt dificil de stabilit reţete standardizate de reducere a tratamentului întrucât nu sunt
disponibile până la ora actuală date experimentale suficiente, pacienţii reacţionează diferit și
atitudinea este diferită în funcţie de combinaţiile și dozele de medicamente la care s-a obţinut
controlul.
Pot fi luate în considerare următoarele recomandări:
CSI doze medii i mari 3 luni reducere 50%
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
CSI doze mici 2x/zi 3 luni 1 doza /zi
------------------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------
----
CSI+BADLA 3 luni reducere 50% 3 luni reducere
CSI CSI
scoate BADLA
----------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------
CSI+BADLA 3-6 luni reducere 50%
CSI
3-6 luni
Medicaia cu care s-a
obinut controlul
Perioada de
urmarire fara
agravare
Atitudine
Perioada de
urmarire fara
agravare
red. CSI sau
stop
Combinaţii
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Medicaţia de control poate fi oprită dacă astmul este controlat cu doze mici de CSI și nu apar
exacerbări timp de un an. Chiar și în aceasta situaţie astmul nu poate fi considerat ca vindecat
întrucât simptomele pot reapare după un interval variabil. 51,52,53.
46
Intensificarea tratamentului
Orice deteriorare a controlului care se menţine după înlăturarea cauzelor impune intensificarea
tratamentului.
Situaie Atitudine
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Deteriorare administreazã repetat control continua
rapida BAR 1 -2 zile medic.
iniiala
necontrolat 4x doza de CSI
Fără a exista dovezi în practica curentă, după o exacerbare este necesar ca scăderea medicaţiei să
se realizeze după perioade mai lungi de control. 54,55
În caz de agravare sub tratament se recomandă:
• bronhodilatatoare cu acţiune rapidă în doze repetate. Dacă BAR sunt necesare mai mult de 2
zile, se crește doza de CSI.
• Dublarea temporară a dozei de CSI nu s-a dovedit a fi eficientă și nu este recomandată.
Cvadruplarea dozei de CSI este echivalentă cu efectul glucocorticoizilor cu durată scurtă, pe
cale orală.
• În caz de criză se poate recomanda utilizarea combinaţiei formoterol cu CSI întrucât
formoterolul are și acţiune rapidă.
• Tratamentul exacerbărilor administrat cât mai precoce este cel mai eficace.
• În exacerbările acute severe se adaug corticoizi pe cale sistemică.
Există și forme de astm dificil de tratat. În acest caz se recomandă reconsiderarea diagnosticului
(confuzie frecventă cu BPOC), verificarea complianţei la tratament, abandonul fumatului (dacă
este cazul) identificarea unor eventuale co-morbidităţi.
Dacă situaţiile de mai sus au fost eliminate și astmul rămâne dificil de controlat atunci se permite
folosirea medicaţiei de criză pe perioade lungi, evitându-se supradozajul și se elimină medicaţia
apreciată ca inutilă.
La pacienţii cu componență alergică se pot folosi medicaţia anti IgE și modificatorii de leucotriene
care pot aduce unele beneficii.
47
Bibliografie:
1. Nathan R.A, Sorkness C.A, Kosinsky M., Schatz M., Li J.T., Marcus P. et. al. Developemment of the asthma control test: a
survayfor assessing asthma control. J. Allergy Clin. Immunol 2004, 113 (1): 59-65.
2. Juniper E.F, Buist AS, Cocs FM, Ferrie PJ, King DR, Validation of standardized version of Asthna Quality of Life Questionnaire.
Chest 1999:; 115(5) :1265-1270
3. .Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying ‘wellcontrolled’and ‘not well-controlled’ asthma using the Asthma
Control Questionnaire. Respir Med 2005.
4. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the
asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99(5):553-8.
5. Vollmer WM, Markson LE, O’Connor E, Sanocki LL, Fitterman L, Berger M, et al. Association of asthma control with health
care utilization and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1647-52.
6. Boulet LP, Boulet V, Milot J. How should we quantify asthma control? A proposal. Chest 2002;122(6):2217-23.
7. Global Strategy for asthma management and prevention-WR-2006.
8. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled budesonide
and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(8 Pt 1):1392-7.
9. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent
asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361(9363):1071-6.
10. Zeiger RS, Baker JW, Kaplan MS, Pearlman DS, Schatz M, Bird S, et al. Variability of symptoms in mild persistent asthma:
baseline data from the MIAMI study. Respir Med 2004;98(9):898-905.
11. Godfrey S, Bar-Yishay E. Exercised-induced asthma revisited. Respir Med 1993;87(5):331-44.
12. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for
the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339(3):147-52.
13. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane
Database Syst Rev 2000;2.
14. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD002738.
15. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J
Med1999;340(3):197-206.
16. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients
with mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55(6):478-83.
17. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M, Edwards L, et al. Low-dose inhaled fluticasone propionate
versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 Pt 1):1123-9.
18. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal
allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001;31(4):616-24.
19. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in
patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549-58.
20. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Inhaled corticosteroid reduction and
elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(20):2594-
603.
21. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy
vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA
2001;285(20):2583-93.
22. Pearlman DS, Chervinsky P, LaForce C, Seltzer JM, Southern DL, Kemp JP, et al. A comparison of salmeterol with albuterol
in the treatment of mild-to- moderate asthma. N Engl J Med 1992;327(20):1420-5.
23. Kesten S, Chapman KR, Broder I, Cartier A, Hyland RH, Knight A, et al. A three-month comparison of twice daily inhaled
formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis 1991;144(3 Pt
1):622-5.
24. Wenzel SE, Lumry W, Manning M, Kalberg C, Cox F, Emmett A, et al. Efficacy, safety, and effects on quality of life of salmeterol
versus albuterol in patients with mild to moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80(6):463-70.
48
25. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic
asthma (MIASMA). BMJ 2000;320(7246):1368-73.
26. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with
symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994;344(8917):219-24.
27. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling
of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(5):1481-8.
28. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, et al. Formoterol as relief medication in asthma: a
worldwide safety and effectiveness trial. Eur Respir J 2003;22(5):787-94
29. Ind PW, Villasante C, Shiner RJ, Pietinalho A, Boszormenyi NG, Soliman S, et al. Safety of formoterol by Turbuhaler as
reliever medication compared with terbutaline in moderate asthma. Eur Respir J 2002;20(4):859-66.
30. Tattersfield AE, Town GI, Johnell O, Picado C, Aubier M, Braillon P, et al. Bone mineral density in subjects with mild asthma
randomised to treatment with inhaled corticosteroids or non-corticosteroid treatment for two years. Thorax 2001;56(4):272-8.
31. Boonsawat W, Charoenratanakul S, Pothirat C, Sawanyawisuth K, Seearamroongruang T, Bengtsson T, et al. Formoterol
(OXIS) Turbuhaler as a rescue therapy compared with salbutamol pMDI plus spacer in patients with acute severe asthma.
Respir Med 2003;97(9):1067-74.
32. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the
treatment of acute asthma. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47.
33. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/formoterol and formoterol provide similar rapid relief in
patients with acute asthma showing refractoriness to salbutamol. Respir Res 2006;7:13.
34. Verberne AA, Frost C, Duiverman EJ, Grol MH, Kerrebijn KF. Addition of salmeterol versus doubling the dose of
beclomethasone in children with asthma. The Dutch Asthma Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(1):213-9.
35. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose- response study. J
Allergy Clin Immunol 1995;95 (1 Pt 1):29-33.
36. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, Schoaf L, House K, Ellsworth A, et al. The safety of twice-daily treatment with
fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(1):66-
71. 187.
37. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor asthma
control. Lancet 1999;353(9150):364-9.
38. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr
Pulmonol 2000;29(3):221-34.
39. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacerbation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol
2003;36(5):391-8.
40. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. budesonide/formoterol combination therapy as
both maintenance and reliever medication in sthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36.
41. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for
maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129(2):246-56.
42. . Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever
therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26(5):819-28.
43. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent
and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD002314.
44. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O’Byrne, P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide
on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl
J Med 1997;337(20):1405-11.
45. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, et al. Significant variability in response to inhaled
corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109(3):410-8.
46. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178(5):22 3-5.
47. Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer174. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of
moderate and severe asthma in children: a dose- response study. J Allergy Clin Immunol 1995;95 (1 Pt 1):29-33.
48. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, Schoaf L, House K, Ellsworth A, et al. The safety of twice-daily treatment with
fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(1):66-71.
49. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor
asthma control. Lancet 1999;353(9150):364-9.
49
50. Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of
asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 1):1043-51.
51. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma:
randomised controlled trial. BMJ 2003;326(7399):1115.
52. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroids in adults with asthma: a systematic review. Thorax
2004;59(12):1041-5.
53. . Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and
children. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD004109.
54. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for selfmanagement of asthma exacerbations. Eur Respir J 2006;28(1):182-99.
55. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for
reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368(9537):744-53.