Astmul bronșic reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice ale copilului, care determină un important număr de spitalizări în urgență și care are un impact deosebit asupra vieții zilnice a copilului dar și asupra familiei și anturajului în care evoluează copilul astmatic. Epidemiologie: prevalența astmului la copil este de 1-8% pe glob ; 50% dintre copiii astmatici nu mai au simptome în adolescență, dar pot avea recurențe ca adulți. Factori de risc (declanșatori / favorizanți) : § infecții - virus sincitial respirator – cel mai frecvent (40% dintre copiii care au avut infecții cu RSV vor avea astm) - rar bacterii (antibioticele au rol minor în tratament) § fumat - sugarii cu mame fumătoare au un risc de astm de 4 ori mai mare în primii ani § dieta: alăptarea este recomandată deoarece există unii factori favorizanți alimentari: lapte integral, proteine soia (risc de astm precoce) alimente procesate, margarina, lipsa uleiului de pește § alergeni alimentari: tartrazina, alune § medicamente: aspirina, alte droguri antiinflamatoare nesteroidiene etc § efortul fizic § poluare atmosferică și de microclimat § status socio-economic § antecedente de atopie/astm in familie Diagnosticul de astm la copii se bazează pe următoarele aspecte : • clinic: dispnee paroxistica cu wheezing • teren atopic: rinita alergică, dermatita atopică, alergii alimentare digestive • manifestări atopice în familie • functional: obstrucție bronșică reversibilă • terapeutic: răspuns eficient la tratament cu bronhodilatatoare de scurtă durată și corticosteroizi inhalatori Deși astmul bronșic este o afecțiune cronică bine definită ale carei aspecte epidemiologice, clinice, funcționale, modalități de diagnostic și tratament sunt prezentate în ghidurile GINA existente și reactualizate, totuși există unele situații particulare ale bolii datorate vârstei pacientului. Caracteristicile 70 specifice legate de vărsta mică a copilului (primii 5 ani de viață: preșcolar, sugar) explică deosebirile dintre acesta și copilulul mai mare (școlar), adolescent sau adult, referitoare la criteriile de diagnostic, simptomele predominante, terapie (medicație și modul de administrare), evoluție. Este cunoscut faptul că la copiii sub 5 ani astmul este dificil de diagnosticat, iar metodele de evaluare a severității se bazează în special pe aspectele clinice, fără a fi susținute de informații obiective, cum ar fi măsurarea funcției pulmonare. Pe de altă parte terapia recomandată trebuie să fie eficace dar și sigură, dar modul de administrare a acesteia e dificil și de multe ori ineficient, explicând în multe cazuri evoluția nefavorabilă a bolii. Și totuși, chiar și la această grupă mică de vârstă, odată diagnosticul stabilit, principalul obiectiv al tratamentului îl constituie obținerea și menținerea controlului bolii pe o perioadă cât mai lungă de timp, urmărind eficiența și siguranța medicației administrate precum și absența evenimentelor adverse. Diagnosticul astmului la copiii sub 5 ani reprezintă o problemă foarte dificilă. Explicația constă în faptul că simptomele sugestive pentru astm (wheezing, tuse nocturnă) se întâlnesc și în alte afacțiuni respiratorii, mai ales la copiii cu vârsta sub 3 ani. Wheezing este frecvent asociat cu infecții virale respiratorii (virus sincitial respirator la copiii sub 2 ani), alte virusuri la copii mai mari. Simptome sugestive pentru diagnosticul de astm la copii : - episoade frecvente de wheezing (mai mult de 1 episod/lună) - tuse ± wheezing induse de activități fizice - tuse nocturnă în afara perioadelor de infecții virale - absența variațiilor sezoniere a wheezing - simptome care persistă după vârsta de 3 ani Sunt descrise 3 categorii de wheezing: - wheezing precoce tranzitoriu; este asociat cu prezența unor factori de risc: prematuritate, părinți fumători; dispare până la 3 ani - wheezing persistent cu debut precoce (înainte de 3 ani) ; episoade recurente de wheezing asociate cu infecții virale acute (predominant cu virus sincitial respirator la copiii sub 2 ani și alte virusuri la copiii mai mari), fără manifestări atopice sau antecedente familiale de atopie ; simptomele persistă spre vârsta școlară și pot fi prezente și la copiii de 12 ani într-o proporție însemnată. - wheezing / astm cu debut tardiv (după vârsta de 3 ani) ; în acest grup astmul evoluează în perioada copilăriei și chiar la adult ; copiii prezintă un teren atopic (cel mai adesea eczema) și o patologie de căi aerifere caracteristica astmului. Semne predictive pentru astmul în copilărie (preșcolar, școlar) : -wheezing înainte de 3 ani -prezența unui factor major de risc (antecedente familiale de astm) -doi din trei factori de risc minor (eozinofilie, wheezing fără tuse, rinită alergică) Există situații destul de frevente în care simptome ca tusea cronică nocturnă, fără wheezing care trezește copilul din somn, oboseala la eforturi reduse (“nu ține pasul” cu ceilalți copii la joacă), “răceli” dese, ar putea sugera diagnosticul de astm. Atitudinea cea mai corectă în aceste cazuri este terapia de probă și urmărirea evoluției clinice și funcționale (acolo unde este posibil). În unele cazuri diagnosticul de astm este exclus : § debut la nou-născut 71 § vărsături § semne focale pulmonare, cardio-vasculare. Metode de diagnostic si monitorizare : - la copiii sub 5 ani diagnosticul se bazează pe judecata clinică (evaluarea simptomelor și examenul fizic) dar și pe tratamentul de probă cu bronhodilatatoare cu acțiune de scurtă durată și corticosteroizi inhalatori : ameliorarea evidentă a simptomelor în timpul tratamentului sau alterarea condiției clinice după oprirea acestuia poate sprijini diagnosticul de astm la copiii mici - la copiii cu vârste mai mari de 5 ani metodele de diagnostic sunt aceleași ca și pentru adolescenți și adulți iar printre acestea, explorarea funcției pulmonare, alături de alte investigații, ocupă un loc important. Metodele pentru stabilirea diagnosticului includ : - datele anamnestice - examenul clinic (cu excluderea altor afecțiuni cu unele simptome comune) - explorarea funcțională: spirometrie, teste bronhomotorii, PEF-metrie, cu mențiunea ca acestea pot fi efectuate la copiii mai mari de 5 ani, la care se poate obține o cooperare satisfăcătoare pentru aprecierea unor probe valide. Alte investigații utile pentru diagnosticul de astm: § măsurarea statusului alergic: testare cutanată (este accesibilă dar testul pozitiv nu înseamnă obligatoriu și diagnostic pozitiv) § examen ORL § examen radiologic § bronhoscopie § tranzit baritat § ecografie cardiacă Diagnosticul diferențial : § la copiii sub 5 ani se face cu alte afecțiuni in care apare wheezing : - bronșiolite virale - fibroză chistică - displazia bronhopulmonară - malformații ale căilor aeriene intratoracice - aspirație de corpi străini - boli cardiace congenitale - sindromul cililor diskinetici - deficiențe imune - rinosinuzita cronică - reflux gastro-esofagian - tuberculoză - adenopatii mediastinale - tumori 72 § la copiii peste 5 ani diagnosticul diferențial se face cu aceleași afecțiuni ca la copilul mare sau la adult: - patologie cardiovasculară - obstrucție de căi aeriene superioare, corpi străini - fibroza chistică - sindrom de hiperventilație, panică, disfuncție corzi vocale - patologie interstițială pulmonară - reflux gastroesofagian - patologie rino-sinuzală Tratamentul : Scopul : obținerea și menținerea controlului pe termen lung, fără efecte adverse și exacerbări, cu costuri minime. Și la copii, indiferent de vârstă, ca și la adult, se urmăresc aceleași obiective : § atingerea și menținerea controlului simptomelor § activitate zilnică normală § menținerea funcției pulmonare în limite normale § prevenirea exacerbărilor § evitarea efectelor adverse ale medicației § prevenirea mortalității prin astm Terapia inhalatorie este cea recomandată la copiii de toate vârstele; dispozitivele folosite pentru inhalarea medicației trebuie individualizate la fiecare caz în funcție de particularitățile acestuia dar și de caracteristicile inhalerului folosit: eficacitatea substanței active eliberate, siguranța acesteia, ușurința în folosirea dispozitivului, costul; în general este preferată administrarea sub forma de metered - dose - inhaler (MDI) cu spacer față de terapia prin nebulizare datorită unor avantaje ale MDI: - depoziție pulmonară mai eficientă - risc mai redus de evenimente adverse - cost mai scăzut. - reține particulele mai mari care altfel ar fi depozitate în orofaringe, reducând absorbția orală și gastrointestinală și deci eventuale efecte sistemice - reduce efectele adverse orofaringeale - se recomandă în special în atacurile astmatice când, datorită severității clinico-funcționale, copilul nu poate coordona inhalarea cu eliberarea medicației MDI. Administratea medicației prin nebulizare prezintă o serie de dezavantaje: - doza imprecisă - cost ridicat - consumatoare de timp - necesită întreținerea aparaturii Acest mod de administrare este rezervat pentru copiii care nu pot utiliza alte dispozitive pentru administrarea inhalatorie sau într-o exacerbare acută severă; în această din urmă situație nebulizarea este la fel de eficientă ca și administrarea sub forma MDI pe spacer. Dispozitivele de administrare a medicației inhalatorii trebuie adaptate în funcție de vârsta copilului astmatic: 73 Grupa de vârstă Dispozitiv recomandat Alternativa Copii < 4 ani pMDI plus spacer cu mască facială Nebulizare cu mască facială 4-6 ani pMDI plus spacer cu piesă bucală Nebulizare cu piesă bucală Copii > de 6 ani Dry powder inhaler (pudră uscată) Breath-actuated pMDI pMDI cu spacer și piesă bucală Nebulizare cu piesă bucală Medicația de fond include: - glucocorticosteroizi inhalatori și sistemici - modificatori de leucotriene (antileucotriene) - â2-agoniști cu acțiune de lungă durată - teofiline - cromone - â2-agoniști cu acțiune de lungă durată orali Glucocorticosteroizii inhalatori – deoarece constituie terapia de control cea mai eficientă sunt recomandați la copiii astmatici de toate vărstele. Dozele echivalente de corticosteroizi inhalatori: Corticosteroid Doză scăzută (μg) Doză medie (μg) Doză înaltă (μg) Beclometazona dipropionat 100-200 >200-400 >400 Budesonid 100-200 >200-400 >400 Ciclosenid 80-160 >160-320 >320 Flunisolid 500-750 >750-1250 >1250 Fluticazonă propionat 100-200 >200-500 >500 Mometazonă furoat 100-200 >200-400 >400 Triamcinolon acetonid 400-800 >800-1200 >1200 Deși în general se respectă ghidurile terapeutice, totuși doza de corticosteroizi este recomandată conform judecății clinicianului, adaptată la particularitățile fiecărui caz în parte, în scopul obținerii și menținerii controlului; se urmărește apoi identificarea dozei minime eficiente pentru păstrarea controlului și pentru a reduce la minimum posibilitatea apariției unor efecte adverse. 74 § la copiii mai mari de 5 ani se poate observa: - ameliorare clinică și funcțională în formele ușoare de astm la doze mici de corticosteroizi inhalatori (ex. 100-200 μg budesonid/zi) - forme de astm care necesită doze mai mari de corticosteroizi inhalatori (400μg budesonide/zi) pentru obținerea controlului bolii sau protecția față de astmul de efort - cazuri de astm care necesită doze înalte de corticosteroizi inhalatori – mai puțin frecvente. În general controlul simptomelor și ameliorarea funcției pulmonare se câștigă după 1-2 săptămâni, dar perioada de tratament se poate întinde câteva luni și uneori, chiar cu doze mai mari de corticosteroizi inhalatori, mai ales în perioade de exacerbare; pe de altă parte întreruperea tratamentului poate conduce, după săptămâni sau luni, la pierderea controlului și reapariția simptomelor. § la copiii mai mici de 5 ani terapia cu corticosteroizi inhalatori are în general același efect asupra simptomelor astmatice; există totuși unele particularități legate de vârsta mică a copilului: - răspunsul clinic poate fi diferit în funcție de modul de administrare (tipul de dispozitiv) sau de corectitudinea tratamentului (abilitatea copilului de a folosi inhalatorul) - este preferată administrarea pe spacer - doza zilnică egală sau <400 μg budesonide/zi (sau echivalent) este eficientă - nu este indusă remisiunea astmului, simptomele reapar la întreruperea tratamentului. Alte considerații: § relația doză-răspuns a fost mai puțin studiată la această grupă de vârstă § beneficiul clinic al administrătrii intermitente a glucocorticoizilor inhalatori sau sistemici pentru wheezing intermitent indus viral, este controversat § nu există evidențe despre prevenirea wheezing precoce tranzitoriu cu doze joase de glucocorticoizi inhalatori. Efecte adverse ale glucocorticoizilor inhalatori : Creșterea: § astmul sever necontrolat afectează creșterea la copii și înălțimea finală la vârsta de adult § studii pe termen lung nu au confirmat efecte adverse clinice semnificative asupra creșterii la doze reduse de glucocorticoizi (100-200μg/zi) § întârzierea în creștere poate fi observată la doze mari de corticosteroizi inhalatori, deci este dependentă de doză § există diferențe importante privitoare la efectele asupra întârzierii creșterii între diferiți corticosteroizi inhalatori sau dispozitive de administrare § susceptibilitatea la întârzierea în creștere datorată corticosteroizilor inhalatori este diferită în funcție de vârstă; copiii de 4-10 ani sunt mai susuceptibili decât adolescenții § reducerea ratei de creștere în primul an de tratament este temporară; copiii astmatici tratați cu glucocorticosteroizi inhalatori ating înălțimea normală estimată a adultului, dar mai târziu. Oase: § studiile nu semnalează creșterea semnificativă statistic a riscului de fracturi la copiii tratați cu corticosteroizi inhalatori § glucocorticoizii orali sau sistemici cresc riscul de fracturi (32% la fiecare 4 cure); administrarea sub formă inhalatorie scade nevoia de steroizi sistemici 75 § studii controlate longitudinale cu o durată de 2-5 ani nu au raportat efecte adverse ale glucocorticoizilor inhalatori asupra densității minerale osoase Axul adrenal -hipotalamic-pituitar (HPA): § doze de glucocorticoizi mai mici de 200 μg/zi nu determină supresia axului HPA § la doze foarte mari de corticosteroizi inhalatori s-au semnalat alterări ale funcției axului HPA Cataracta: nu s-au semnalat creșteri ale frecvenței cataractei la copiii tratați cu corticosteroizi inhalatori Sistemul nervos central: s-au observat cazuri izolate de comportament hiperreactiv, agresivitate, insomnie, scăderea concentrației Candidoza orală, disfonie: prezența acestora este asociată cu administrarea de antibiotice, doze zilnice mari, frecvența administrării, dispozitivul de administrare; spacer-ul reduce frecvența candidozelor, iar clătirea gurii este indicată Dentiția; glucocorticoizii inhalatori nu determină creșterea incidenței cariilor dentare; se semnalează eroziuni dentare datorate reducerii pH-ului oral, consecutivă inhalației de â2-agoniști. Alte efecte adverse: incidența crescută a infecțiilor tractului respirator inferior, a tuberculozei. Modificatori de leucotriene § la copiii mai mari de 5 ani au efecte benefice la toate nivelele de severitate ale astmului dar eficiența este mai redusă decât a dozelor joase de corticosteroizi inhalatori - oferă protecție parțială împotriva bronhoconstricției - ca tratament adițional la copiii cu astm insuficient controlat cu doze joase de corticosteroizi inhalatori determină o ameliorare clinica moderată - reduce semnificativ exacerbările § la copiii mai mici de 5 ani - aceleași efecte pozitive ca la copiii mai mari - reduc exacerbările induse de virusul sincitial respirator ; nu au efecte adverse. Bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată - se folosesc ca terapie de asociere de prima intenție la copii mai mari de 5 ani insuficient controlați cu doze medii de corticosteroizi inhalatori - nu se utilizează monoterapia cu â2 -agoniști de lungă durată § la copiii mai mari de 5 ani - ca terapie de asociere - au ca rezultat ameliorarea semnificativă a funcției pulmonare - sunt eficiente ca doză unică în blocarea bronhoconstricției indusă de un efort intens - combinația fixă (â2-agoniști de lungă durată + corticosteroid inhalator) în inhalator unic este preferată terapiei în care drogurile sunt administrate prin inhalare separată - se administrează întotdeauna în asociere cu un corticosteroid inhalator de preferință în combinație fixă § la copiii mai mici de 5 ani – nu sunt studii suficiente, nu se recomandă utilizarea lor. Efecte adverse posibile nu se semnalează, totuși din lipsa raportărilor despre efectele lor asupra frecvenței exacerbărior, se preferă asocierea cu corticosteroizi inhalatori sub forma combinațiilor fixe. Teofiline § la copiii mai mari de 5 ani sunt eficace în monoterapie sau ca tratament de asociere cu glucocorticoizi inhalatori sau orali 76 - sunt mai eficienți decât placebo pentru controlul simptomelor nocturne sau cele din timpul zilei - ameliorează funcția pulmonară - efect protectiv discret asupra bronhoconstrictiei induse de efort - ca terapie de asociere amelioreaza controlul astmului și reduc doza de corticosteroizi la copiii cu astm sever - totuși eficacitatea este mai mică comparativ cu dozele joase de corticosteroizi inhalatori - sunt preferabile produsele cu eliberare lentă și în doza de până la 10mg/kg/zi § la copiii mai mici de 5 ani sunt puține studii care să confirme efectul benefic Efecte adverse (la doze mai mari de 10mg/kg/zi) : anorexie, grețuri, vărsături, dureri de cap, palpitații, tahicardie, aritmie, dureri abdominale, diaree ; de aceea tratamentul începe cu doze mici (5mg/kg/ zi) și poate crește gradual până la cel mult 10mg/kg/zi Cromone (cromoglicat, nedocromil sodium) § la copiii mai mari de 5 ani - au un rol limitat în tratamentul de lungă durată - nu sunt semnificativ mai eficienți comparativ cu placebo - o doză unică poate atenua bronhoconstricția indusă de efort § la copiii mai mici de 5 ani - sunt controverse asupra indicației și a rezultatelor terapiei Efecte adverse : tuse, iritații ale gâtului, bronhoconstricție,gust neplăcut, dureri de cap, grețuri β2-agoniști cu acțiune de lungă durată orali (Salbutamol cu eliberare lentă, terbutalin și bambuterol) - reduc simptomele nocturne - nu oferă protecție evidentă asupra bronhoconstricției induse de efort - au o utilizare limitată din cauza efectelor adverse potențiale - doza trebuie să fie strict individualizată Efecte adverse : anxietate, stimulare cardiovasculară, tremurături musculare Glucocorticoizii sistemici - sunt folosiți doar în exacerbările acute severe - după folosire îndelungată au efecte adverse importante Medicația de criză include : β2-agoniști cu acțiune rapidă - sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare - administrarea sub forma inhalatorie induce rapid bronhodilatatia la doze joase - utilizarea frecventă și îndelungată poate determina apariția fenomenului de tahifilaxie - forma inhalatorie are mai puține efecte adverse decât cea orală sau iv. - sunt preferate în tratamentul astmului acut la copiii de toate vârstele - terapia inhalatorie oferă protecție semnificativă împotriva astmului indus de efort pentru 0.5 până la 2 ore - terapia orală este rezervată pentru copiii de vârstă mică la care nu se poate folosi administrarea inhalatorie Efecte adverse : tremurături musculare, dureri de cap, palpitații, agitație, mai ales dupa administrarea sistemică 77 Anticolinergice - nu sunt recomandate în tratamentul de lungă durată la copii. Programul de management si prevenție a astmului la copii : Strategia de obținere și menținere a controlului în astm la copii, pentru o perioadă cât mai lungă de timp, dar și strategia de prevenire include, la fel ca și la adulți, 5 componente distincte cu unele particularități legate de vârsta copiilor :. Componente ale terapiei: 1. parteneriatul pacient / medic / școală 2. identificarea și reducerea factorilor de risc 3. evaluarea, tratamentul și monitorizarea bolii 4. management-ul exacerărilor 5. identificarea situațiilor speciale sau a condițiilor asociate Educația - se desfășoară în scopul construirii unui parteneriatul pacient-părinți / medic / școală - programele educaționale pentru copiii mai mici de 3 ani se adresează părinților - componenele educaționale sunt aceleași ca și pentru adult, dar se adreseaza părinților, copiilor mari, dar chiar și celor mai mici și includ profesorii sau alt personal din anturajul copiilor astmatici - adolescenții au unele dificultăți privind aderența la tratament – se recomandă educația în grup - la copiii mai mari se recomandă auto-monitorizare - se insistă pe unele informații utile în înțelegerea bolii și a tratamentului și anume : • diferența între medicația de urgență și cea permanentă • folosirea inhalatoarelor • identificarea și prevenirea simptomelor de alarmă • când să considere că necesită ajutor de urgență • unde să se prezinte în condiții de exacerbare - este recomandată existența unui plan scris pentru școală - se explică necesitatea unor precauții și un anume mod de viață : evitarea factorilor de risc evitarea “răcelilor” care favorizează exacerbările se recomandă abandonarea fumatului în special la mamele gravide pentru a nu crește riscul de sensibilizare alergică se evită fumatul pasiv la care ar putea fi expuși copiii astmatici Evaluarea, tratamentul și monitorizarea bolii § la copiii mai mici de 5 ani - nu există recomandări ferme, de tipul treptelor , se recomandă: • bronhodilatator la nevoie • CSI ca primă intenție, doze mici • antileukotriene § la copiii mai mari de 5 ani - terapia recomandată este asemanătoare cu cea de la adolescent și adult, cu respectarea particularităților, a dozelor și a echivalențelor pentru copii - durata tratamentului: • câteva săptămâni/luni după un episod acut viral cu bronhospasm 78 (mulți copii nu mai au simptome dupa 3-5 ani) • pe termen lung dacă exisă criterii de astm - perioada de examinare pentru evaluare : • după stabilirea diagnosticului: la 1-3 luni • apoi la fiecare trei luni • în cazul unei exacerbări: după 2 săptămâni – o lună Tratamentul exacerbărilor la copii reprezintă o urgență medicală - exacerbările la copii sunt mai frecvente după viroze respiratorii cu virus sincițial respirator - indicii de severitate ai exacerbării sunt aceiași ca și la adult, cu particularități la copil privind raportarea la numărul de respirații/minut normal pentru copii sau frecvența pulsului - se recomandă : – bronhodilatator inhalator – corticoterapie precoce sistemic (oral/inj) 0,5 – 1 mg/kg/zi, 3-5 zile – sau creșterea de 4 ori a corticoterapiei inhalatorii – sau combinația agonist/anticolinergic (scade rata de spitalizare) – oxigen – în cazul absenței unei ameliorări evidente sau a înrăutățirii progresive, se internează în spital - monitorizarea la copil, în absența altor metode obiective de evaluare a funcției pulmonare (dificil de aplicat la copiii mai mici) se bazează pe puls-oximetrie (valorile normale ale SaO2 sunt mai mari de 95% ; SaO2 mai mici de 92% constituie un bun predictor pentru nevoia de spitalizare). Problemele speciale sunt legate de percepția astmului de către copil dar și de acceptare diagnosticului de către părinți. Etichete ca bronșita astmatiformă, bronșita cronică nu fac decât sa temporizeze diagnosticul, să întârzie administrarea tratamentului corespunzator și deci să determine o evoluție nefavorabilă a bolii. De aceea trebuie cunoscut faptul că astmul este o boală cronică, bine controlată în majoritatea cazurilor dacă diagnosticul este cunoscut și asumat iar tratamentul acceptat. Bibliografie 1.Sly PD, Cahill P, Willet K, Burton P “Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with asthma” BMJ 1994;308:572-4 2.Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al “International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods”. Eur Respir J 1995;8:483:91 3.Pedersen S, Hansen OR “Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose response study”. J Allergy Clin Immunol 1995:95:29-33 4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ “Asthma and wheezing in the first six years of life” N Engl J Med 1995;332:133-8 5.Busquets RM, Anto JM, Sunyer J, Sancho N, Vall O “Prevalence of asthma-related symptoms and bronchial responsiveness to exercise in children aged 13-14 yrs in Barcelona.” Eur Respir J 1996;9:2094-8 6.Pedersen S “Inhalers and nebulizers: which to choose and why” Respir Med 1996;90:69-77 7.Juniper EF “Quality of life in adults and children with asthma and rhinithis” .Allergy 1997;52:971-7 8.National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD; National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health;1997 9.Lenney W ”The burden of pediatruc asthma” Pediatric Pulmonol 1997;15:13-6 10.Bisgaard H “Delivery of inhaled medication to children”. J Asthma 1997;34:443-67 79 11.Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J1998;12:315-35 12. Martinez FD, Helms PJ ‘Types of asthma and wheezing. “ Eur Respir J 1998;27 Suppl:S3-8 13. Agertoft L, Pedersen S “Bone mineral density in children with asthma receiving long –term treatment with inhaled budesonide” Am J Respir Crit Care Med 1998;157;178-83 14.Jonasson G, Carlsen KH, Blomqvist P “Clinical efficacy of low dose inhaled budesonide once or twice daily in children with mild asthma not previously treated with steroids”. Eur Respir J 1998;12;1099-104 15.Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC, Reiss TF, “Montelukast for chronic asthma in 6 to 14 year old children a randomized, double blind trial. Pediatric Montelukast Study Group. JAMA 1998;279:1181-6 16.von Mutius E, Illi s, Hirsch T, Leupold W, Keil U, Weuland SK “Frequency of infection and risk of asthma, atopy and airway hyperresponsivenessin children. Eur Respir J, 1999:14:4-11 17.Zeiger RS, Dawson C, Weiss S, “Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma management Program (CAMP)” J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87 18. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I, et al “Montelukast added to inhaled beclomethasone intreatment of asthma” . Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-8 19.Bisgaard H, Nielsen KG “Bronchoprotection with leucotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children” Am J Respir Crit Care Med 2000;162;187-90 20.Nelson HS, Busse WW, Kervin E, Church E, Emmett A, Rickard J, et al ”Fluticasona propionat/Salmeterolcombination provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus Montelukast”. J Allergy Clin Immunol 2000;106(6):1088-95 21.The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343(15):1054-63 22.Agertoft L, Pedersen S “Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma” N Engl l Med 2000;343(15):1064-9 23.Nielsen KG, Bisgaard H, “The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, cold air and metacholine responsiveness in asthmatic children”. Am J Respir Crit Care Med 2000;162;1500-6 24.Rorda RJ, Mezei G, BisgaardH, Maden C “Response of preschool children with asthma symptoms to fluticasone propionate”. J Allergy Clin Immunol 2001;108(4):540-6 25. Pedersen S ”Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children?”Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35 26. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, et al “Formoterol as relief medication in asthma : a worldwide safety and effectiveness trial”. Eur Respir J 2003;22(5):787-94 27.Bateman ED, Boushey HA,Bousquet j, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al “Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study.” Am J Respir Crit Care Med 2004:170(8):830-44 28.Powell H, Gibson PG, “High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children” Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD004109 29.Ng D, Salvio F, Hicks G, “Anti-leukotriene agents compared to inhaleds corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children” Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD002314 30.Ostrom NK, Decotils BA, Lincourt WREdwards LD, Hanson KM, Carranza Rozenweig JR et al “Comparative efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma” J Pediatr 2005;147(2):213-20 31.O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al’Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36 32.Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al “Benefit of omalizumab as add-on Therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment) Allergy 2005;60(3):309-16 33.Adams NP, BestallJC, Jones PV, Lasserson TJ, Griffith B, Cates C’Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children”. Cochrane Database Syst Rev 2005(3);CD003534
Un comentariu:
Astmul bronșic reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice ale copilului, care
determină un important număr de spitalizări în urgență și care are un impact deosebit asupra vieții
zilnice a copilului dar și asupra familiei și anturajului în care evoluează copilul astmatic.
Epidemiologie: prevalența astmului la copil este de 1-8% pe glob ; 50% dintre copiii astmatici nu
mai au simptome în adolescență, dar pot avea recurențe ca adulți.
Factori de risc (declanșatori / favorizanți) :
§ infecții
- virus sincitial respirator – cel mai frecvent (40% dintre copiii care au avut infecții cu RSV vor
avea astm)
- rar bacterii (antibioticele au rol minor în tratament)
§ fumat - sugarii cu mame fumătoare au un risc de astm de 4 ori mai mare în primii ani
§ dieta: alăptarea este recomandată deoarece există unii factori favorizanți alimentari:
lapte integral, proteine soia (risc de astm precoce)
alimente procesate, margarina, lipsa uleiului de pește
§ alergeni alimentari: tartrazina, alune
§ medicamente: aspirina, alte droguri antiinflamatoare nesteroidiene etc
§ efortul fizic
§ poluare atmosferică și de microclimat
§ status socio-economic
§ antecedente de atopie/astm in familie
Diagnosticul de astm la copii se bazează pe următoarele aspecte :
• clinic: dispnee paroxistica cu wheezing
• teren atopic: rinita alergică, dermatita atopică, alergii alimentare digestive
• manifestări atopice în familie
• functional: obstrucție bronșică reversibilă
• terapeutic: răspuns eficient la tratament cu bronhodilatatoare de scurtă durată și corticosteroizi
inhalatori
Deși astmul bronșic este o afecțiune cronică bine definită ale carei aspecte epidemiologice, clinice,
funcționale, modalități de diagnostic și tratament sunt prezentate în ghidurile GINA existente și
reactualizate, totuși există unele situații particulare ale bolii datorate vârstei pacientului. Caracteristicile
70
specifice legate de vărsta mică a copilului (primii 5 ani de viață: preșcolar, sugar) explică deosebirile
dintre acesta și copilulul mai mare (școlar), adolescent sau adult, referitoare la criteriile de diagnostic,
simptomele predominante, terapie (medicație și modul de administrare), evoluție. Este cunoscut faptul
că la copiii sub 5 ani astmul este dificil de diagnosticat, iar metodele de evaluare a severității se bazează
în special pe aspectele clinice, fără a fi susținute de informații obiective, cum ar fi măsurarea funcției
pulmonare. Pe de altă parte terapia recomandată trebuie să fie eficace dar și sigură, dar modul de
administrare a acesteia e dificil și de multe ori ineficient, explicând în multe cazuri evoluția nefavorabilă
a bolii. Și totuși, chiar și la această grupă mică de vârstă, odată diagnosticul stabilit, principalul obiectiv al
tratamentului îl constituie obținerea și menținerea controlului bolii pe o perioadă cât mai lungă de timp,
urmărind eficiența și siguranța medicației administrate precum și absența evenimentelor adverse.
Diagnosticul astmului la copiii sub 5 ani reprezintă o problemă foarte dificilă. Explicația constă în
faptul că simptomele sugestive pentru astm (wheezing, tuse nocturnă) se întâlnesc și în alte afacțiuni
respiratorii, mai ales la copiii cu vârsta sub 3 ani. Wheezing este frecvent asociat cu infecții virale
respiratorii (virus sincitial respirator la copiii sub 2 ani), alte virusuri la copii mai mari.
Simptome sugestive pentru diagnosticul de astm la copii :
- episoade frecvente de wheezing (mai mult de 1 episod/lună)
- tuse ± wheezing induse de activități fizice
- tuse nocturnă în afara perioadelor de infecții virale
- absența variațiilor sezoniere a wheezing
- simptome care persistă după vârsta de 3 ani
Sunt descrise 3 categorii de wheezing:
- wheezing precoce tranzitoriu; este asociat cu prezența unor factori de risc: prematuritate,
părinți fumători; dispare până la 3 ani
- wheezing persistent cu debut precoce (înainte de 3 ani) ; episoade recurente de wheezing
asociate cu infecții virale acute (predominant cu virus sincitial respirator la copiii sub 2 ani și
alte virusuri la copiii mai mari), fără manifestări atopice sau antecedente familiale de atopie ;
simptomele persistă spre vârsta școlară și pot fi prezente și la copiii de 12 ani într-o proporție
însemnată.
- wheezing / astm cu debut tardiv (după vârsta de 3 ani) ; în acest grup astmul evoluează în
perioada copilăriei și chiar la adult ; copiii prezintă un teren atopic (cel mai adesea eczema) și
o patologie de căi aerifere caracteristica astmului.
Semne predictive pentru astmul în copilărie (preșcolar, școlar) :
-wheezing înainte de 3 ani
-prezența unui factor major de risc (antecedente familiale de astm)
-doi din trei factori de risc minor (eozinofilie, wheezing fără tuse, rinită alergică)
Există situații destul de frevente în care simptome ca tusea cronică nocturnă, fără wheezing care
trezește copilul din somn, oboseala la eforturi reduse (“nu ține pasul” cu ceilalți copii la joacă), “răceli”
dese, ar putea sugera diagnosticul de astm. Atitudinea cea mai corectă în aceste cazuri este terapia
de probă și urmărirea evoluției clinice și funcționale (acolo unde este posibil).
În unele cazuri diagnosticul de astm este exclus :
§ debut la nou-născut
71
§ vărsături
§ semne focale pulmonare, cardio-vasculare.
Metode de diagnostic si monitorizare :
- la copiii sub 5 ani diagnosticul se bazează pe judecata clinică (evaluarea simptomelor și
examenul fizic) dar și pe tratamentul de probă cu bronhodilatatoare cu acțiune de scurtă durată
și corticosteroizi inhalatori : ameliorarea evidentă a simptomelor în timpul tratamentului sau
alterarea condiției clinice după oprirea acestuia poate sprijini diagnosticul de astm la copiii
mici
- la copiii cu vârste mai mari de 5 ani metodele de diagnostic sunt aceleași ca și pentru
adolescenți și adulți iar printre acestea, explorarea funcției pulmonare, alături de alte
investigații, ocupă un loc important. Metodele pentru stabilirea diagnosticului includ :
- datele anamnestice
- examenul clinic (cu excluderea altor afecțiuni cu unele simptome comune)
- explorarea funcțională: spirometrie, teste bronhomotorii, PEF-metrie, cu mențiunea ca
acestea pot fi efectuate la copiii mai mari de 5 ani, la care se poate obține o cooperare
satisfăcătoare pentru aprecierea unor probe valide.
Alte investigații utile pentru diagnosticul de astm:
§ măsurarea statusului alergic: testare cutanată (este accesibilă dar testul pozitiv nu înseamnă
obligatoriu și diagnostic pozitiv)
§ examen ORL
§ examen radiologic
§ bronhoscopie
§ tranzit baritat
§ ecografie cardiacă
Diagnosticul diferențial :
§ la copiii sub 5 ani se face cu alte afecțiuni in care apare wheezing :
- bronșiolite virale
- fibroză chistică
- displazia bronhopulmonară
- malformații ale căilor aeriene intratoracice
- aspirație de corpi străini
- boli cardiace congenitale
- sindromul cililor diskinetici
- deficiențe imune
- rinosinuzita cronică
- reflux gastro-esofagian
- tuberculoză
- adenopatii mediastinale
- tumori
72
§ la copiii peste 5 ani diagnosticul diferențial se face cu aceleași afecțiuni ca la copilul
mare sau la adult:
- patologie cardiovasculară
- obstrucție de căi aeriene superioare, corpi străini
- fibroza chistică
- sindrom de hiperventilație, panică, disfuncție corzi vocale
- patologie interstițială pulmonară
- reflux gastroesofagian
- patologie rino-sinuzală
Tratamentul :
Scopul : obținerea și menținerea controlului pe termen lung, fără efecte adverse și exacerbări, cu costuri
minime. Și la copii, indiferent de vârstă, ca și la adult, se urmăresc aceleași obiective :
§ atingerea și menținerea controlului simptomelor
§ activitate zilnică normală
§ menținerea funcției pulmonare în limite normale
§ prevenirea exacerbărilor
§ evitarea efectelor adverse ale medicației
§ prevenirea mortalității prin astm
Terapia inhalatorie este cea recomandată la copiii de toate vârstele; dispozitivele folosite pentru
inhalarea medicației trebuie individualizate la fiecare caz în funcție de particularitățile acestuia dar și
de caracteristicile inhalerului folosit: eficacitatea substanței active eliberate, siguranța acesteia, ușurința
în folosirea dispozitivului, costul; în general este preferată administrarea sub forma de metered - dose
- inhaler (MDI) cu spacer față de terapia prin nebulizare datorită unor avantaje ale MDI:
- depoziție pulmonară mai eficientă
- risc mai redus de evenimente adverse
- cost mai scăzut.
- reține particulele mai mari care altfel ar fi depozitate în orofaringe, reducând absorbția orală și
gastrointestinală și deci eventuale efecte sistemice
- reduce efectele adverse orofaringeale
- se recomandă în special în atacurile astmatice când, datorită severității clinico-funcționale, copilul
nu poate coordona inhalarea cu eliberarea medicației MDI.
Administratea medicației prin nebulizare prezintă o serie de dezavantaje:
- doza imprecisă
- cost ridicat
- consumatoare de timp
- necesită întreținerea aparaturii
Acest mod de administrare este rezervat pentru copiii care nu pot utiliza alte dispozitive pentru
administrarea inhalatorie sau într-o exacerbare acută severă; în această din urmă situație nebulizarea
este la fel de eficientă ca și administrarea sub forma MDI pe spacer.
Dispozitivele de administrare a medicației inhalatorii trebuie adaptate în funcție de vârsta copilului
astmatic:
73
Grupa de vârstă Dispozitiv recomandat Alternativa
Copii < 4 ani pMDI plus spacer cu mască facială Nebulizare cu mască facială
4-6 ani pMDI plus spacer cu piesă bucală Nebulizare cu piesă bucală
Copii > de 6 ani
Dry powder inhaler (pudră uscată)
Breath-actuated pMDI
pMDI cu spacer și piesă bucală
Nebulizare cu piesă bucală
Medicația de fond include:
- glucocorticosteroizi inhalatori și sistemici
- modificatori de leucotriene (antileucotriene)
- â2-agoniști cu acțiune de lungă durată
- teofiline
- cromone
- â2-agoniști cu acțiune de lungă durată orali
Glucocorticosteroizii inhalatori – deoarece constituie terapia de control cea mai eficientă sunt
recomandați la copiii astmatici de toate vărstele.
Dozele echivalente de corticosteroizi inhalatori:
Corticosteroid Doză scăzută (μg) Doză medie (μg) Doză înaltă (μg)
Beclometazona
dipropionat 100-200 >200-400 >400
Budesonid 100-200 >200-400 >400
Ciclosenid 80-160 >160-320 >320
Flunisolid 500-750 >750-1250 >1250
Fluticazonă
propionat
100-200 >200-500 >500
Mometazonă furoat 100-200 >200-400 >400
Triamcinolon
acetonid 400-800 >800-1200 >1200
Deși în general se respectă ghidurile terapeutice, totuși doza de corticosteroizi este recomandată conform
judecății clinicianului, adaptată la particularitățile fiecărui caz în parte, în scopul obținerii și menținerii
controlului; se urmărește apoi identificarea dozei minime eficiente pentru păstrarea controlului și pentru
a reduce la minimum posibilitatea apariției unor efecte adverse.
74
§ la copiii mai mari de 5 ani se poate observa:
- ameliorare clinică și funcțională în formele ușoare de astm la doze mici de corticosteroizi inhalatori
(ex. 100-200 μg budesonid/zi)
- forme de astm care necesită doze mai mari de corticosteroizi inhalatori (400μg budesonide/zi)
pentru obținerea controlului bolii sau protecția față de astmul de efort
- cazuri de astm care necesită doze înalte de corticosteroizi inhalatori – mai puțin frecvente.
În general controlul simptomelor și ameliorarea funcției pulmonare se câștigă după 1-2 săptămâni, dar
perioada de tratament se poate întinde câteva luni și uneori, chiar cu doze mai mari de corticosteroizi
inhalatori, mai ales în perioade de exacerbare; pe de altă parte întreruperea tratamentului poate conduce,
după săptămâni sau luni, la pierderea controlului și reapariția simptomelor.
§ la copiii mai mici de 5 ani terapia cu corticosteroizi inhalatori are în general același efect asupra
simptomelor astmatice; există totuși unele particularități legate de vârsta mică a copilului:
- răspunsul clinic poate fi diferit în funcție de modul de administrare (tipul de dispozitiv) sau de
corectitudinea tratamentului (abilitatea copilului de a folosi inhalatorul)
- este preferată administrarea pe spacer
- doza zilnică egală sau <400 μg budesonide/zi (sau echivalent) este eficientă
- nu este indusă remisiunea astmului, simptomele reapar la întreruperea tratamentului.
Alte considerații:
§ relația doză-răspuns a fost mai puțin studiată la această grupă de vârstă
§ beneficiul clinic al administrătrii intermitente a glucocorticoizilor inhalatori sau sistemici pentru
wheezing intermitent indus viral, este controversat
§ nu există evidențe despre prevenirea wheezing precoce tranzitoriu cu doze joase de glucocorticoizi
inhalatori.
Efecte adverse ale glucocorticoizilor inhalatori :
Creșterea:
§ astmul sever necontrolat afectează creșterea la copii și înălțimea finală la vârsta de adult
§ studii pe termen lung nu au confirmat efecte adverse clinice semnificative asupra creșterii la doze
reduse de glucocorticoizi (100-200μg/zi)
§ întârzierea în creștere poate fi observată la doze mari de corticosteroizi inhalatori, deci este
dependentă de doză
§ există diferențe importante privitoare la efectele asupra întârzierii creșterii între diferiți corticosteroizi
inhalatori sau dispozitive de administrare
§ susceptibilitatea la întârzierea în creștere datorată corticosteroizilor inhalatori este diferită în funcție
de vârstă; copiii de 4-10 ani sunt mai susuceptibili decât adolescenții
§ reducerea ratei de creștere în primul an de tratament este temporară; copiii astmatici tratați cu
glucocorticosteroizi inhalatori ating înălțimea normală estimată a adultului, dar mai târziu.
Oase:
§ studiile nu semnalează creșterea semnificativă statistic a riscului de fracturi la copiii tratați cu
corticosteroizi inhalatori
§ glucocorticoizii orali sau sistemici cresc riscul de fracturi (32% la fiecare 4 cure); administrarea sub
formă inhalatorie scade nevoia de steroizi sistemici
75
§ studii controlate longitudinale cu o durată de 2-5 ani nu au raportat efecte adverse ale
glucocorticoizilor inhalatori asupra densității minerale osoase
Axul adrenal -hipotalamic-pituitar (HPA):
§ doze de glucocorticoizi mai mici de 200 μg/zi nu determină supresia axului HPA
§ la doze foarte mari de corticosteroizi inhalatori s-au semnalat alterări ale funcției axului HPA
Cataracta: nu s-au semnalat creșteri ale frecvenței cataractei la copiii tratați cu corticosteroizi inhalatori
Sistemul nervos central: s-au observat cazuri izolate de comportament hiperreactiv, agresivitate,
insomnie, scăderea concentrației
Candidoza orală, disfonie: prezența acestora este asociată cu administrarea de antibiotice, doze zilnice
mari, frecvența administrării, dispozitivul de administrare; spacer-ul reduce frecvența candidozelor, iar
clătirea gurii este indicată
Dentiția; glucocorticoizii inhalatori nu determină creșterea incidenței cariilor dentare; se semnalează
eroziuni dentare datorate reducerii pH-ului oral, consecutivă inhalației de â2-agoniști.
Alte efecte adverse: incidența crescută a infecțiilor tractului respirator inferior, a tuberculozei.
Modificatori de leucotriene
§ la copiii mai mari de 5 ani au efecte benefice la toate nivelele de severitate ale astmului dar
eficiența este mai redusă decât a dozelor joase de corticosteroizi inhalatori
- oferă protecție parțială împotriva bronhoconstricției
- ca tratament adițional la copiii cu astm insuficient controlat cu doze joase de corticosteroizi inhalatori
determină o ameliorare clinica moderată
- reduce semnificativ exacerbările
§ la copiii mai mici de 5 ani - aceleași efecte pozitive ca la copiii mai mari
- reduc exacerbările induse de virusul sincitial respirator ; nu au efecte adverse.
Bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată
- se folosesc ca terapie de asociere de prima intenție la copii mai mari de 5 ani insuficient controlați cu
doze medii de corticosteroizi inhalatori
- nu se utilizează monoterapia cu â2 -agoniști de lungă durată
§ la copiii mai mari de 5 ani - ca terapie de asociere
- au ca rezultat ameliorarea semnificativă a funcției pulmonare
- sunt eficiente ca doză unică în blocarea bronhoconstricției indusă de un efort intens
- combinația fixă (â2-agoniști de lungă durată + corticosteroid inhalator) în inhalator unic este preferată
terapiei în care drogurile sunt administrate prin inhalare separată
- se administrează întotdeauna în asociere cu un corticosteroid inhalator de preferință în combinație
fixă
§ la copiii mai mici de 5 ani – nu sunt studii suficiente, nu se recomandă utilizarea lor.
Efecte adverse posibile nu se semnalează, totuși din lipsa raportărilor despre efectele lor asupra
frecvenței exacerbărior, se preferă asocierea cu corticosteroizi inhalatori sub forma combinațiilor
fixe.
Teofiline
§ la copiii mai mari de 5 ani sunt eficace în monoterapie sau ca tratament de asociere cu
glucocorticoizi inhalatori sau orali
76
- sunt mai eficienți decât placebo pentru controlul simptomelor nocturne sau cele din timpul zilei
- ameliorează funcția pulmonară
- efect protectiv discret asupra bronhoconstrictiei induse de efort
- ca terapie de asociere amelioreaza controlul astmului și reduc doza de corticosteroizi la copiii cu
astm sever
- totuși eficacitatea este mai mică comparativ cu dozele joase de corticosteroizi inhalatori
- sunt preferabile produsele cu eliberare lentă și în doza de până la 10mg/kg/zi
§ la copiii mai mici de 5 ani sunt puține studii care să confirme efectul benefic
Efecte adverse (la doze mai mari de 10mg/kg/zi) : anorexie, grețuri, vărsături, dureri de cap, palpitații,
tahicardie, aritmie, dureri abdominale, diaree ; de aceea tratamentul începe cu doze mici (5mg/kg/
zi) și poate crește gradual până la cel mult 10mg/kg/zi
Cromone (cromoglicat, nedocromil sodium)
§ la copiii mai mari de 5 ani
- au un rol limitat în tratamentul de lungă durată
- nu sunt semnificativ mai eficienți comparativ cu placebo
- o doză unică poate atenua bronhoconstricția indusă de efort
§ la copiii mai mici de 5 ani - sunt controverse asupra indicației și a rezultatelor terapiei
Efecte adverse : tuse, iritații ale gâtului, bronhoconstricție,gust neplăcut, dureri de cap, grețuri
β2-agoniști cu acțiune de lungă durată orali (Salbutamol cu eliberare lentă, terbutalin și
bambuterol)
- reduc simptomele nocturne
- nu oferă protecție evidentă asupra bronhoconstricției induse de efort
- au o utilizare limitată din cauza efectelor adverse potențiale
- doza trebuie să fie strict individualizată
Efecte adverse : anxietate, stimulare cardiovasculară, tremurături musculare
Glucocorticoizii sistemici
- sunt folosiți doar în exacerbările acute severe
- după folosire îndelungată au efecte adverse importante
Medicația de criză include :
β2-agoniști cu acțiune rapidă
- sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare
- administrarea sub forma inhalatorie induce rapid bronhodilatatia la doze joase
- utilizarea frecventă și îndelungată poate determina apariția fenomenului de tahifilaxie
- forma inhalatorie are mai puține efecte adverse decât cea orală sau iv.
- sunt preferate în tratamentul astmului acut la copiii de toate vârstele
- terapia inhalatorie oferă protecție semnificativă împotriva astmului indus de efort pentru 0.5 până la
2 ore
- terapia orală este rezervată pentru copiii de vârstă mică la care nu se poate folosi administrarea
inhalatorie
Efecte adverse : tremurături musculare, dureri de cap, palpitații, agitație, mai ales dupa administrarea
sistemică
77
Anticolinergice - nu sunt recomandate în tratamentul de lungă durată la copii.
Programul de management si prevenție a astmului la copii :
Strategia de obținere și menținere a controlului în astm la copii, pentru o perioadă cât mai lungă de timp,
dar și strategia de prevenire include, la fel ca și la adulți, 5 componente distincte cu unele particularități
legate de vârsta copiilor :.
Componente ale terapiei:
1. parteneriatul pacient / medic / școală
2. identificarea și reducerea factorilor de risc
3. evaluarea, tratamentul și monitorizarea bolii
4. management-ul exacerărilor
5. identificarea situațiilor speciale sau a condițiilor asociate
Educația
- se desfășoară în scopul construirii unui parteneriatul pacient-părinți / medic / școală
- programele educaționale pentru copiii mai mici de 3 ani se adresează părinților
- componenele educaționale sunt aceleași ca și pentru adult, dar se adreseaza părinților, copiilor mari,
dar chiar și celor mai mici și includ profesorii sau alt personal din anturajul copiilor astmatici
- adolescenții au unele dificultăți privind aderența la tratament – se recomandă educația în grup
- la copiii mai mari se recomandă auto-monitorizare
- se insistă pe unele informații utile în înțelegerea bolii și a tratamentului și anume :
• diferența între medicația de urgență și cea permanentă
• folosirea inhalatoarelor
• identificarea și prevenirea simptomelor de alarmă
• când să considere că necesită ajutor de urgență
• unde să se prezinte în condiții de exacerbare
- este recomandată existența unui plan scris pentru școală
- se explică necesitatea unor precauții și un anume mod de viață :
evitarea factorilor de risc
evitarea “răcelilor” care favorizează exacerbările
se recomandă abandonarea fumatului în special la mamele gravide pentru a nu crește riscul de
sensibilizare alergică
se evită fumatul pasiv la care ar putea fi expuși copiii astmatici
Evaluarea, tratamentul și monitorizarea bolii
§ la copiii mai mici de 5 ani
- nu există recomandări ferme, de tipul treptelor , se recomandă:
• bronhodilatator la nevoie
• CSI ca primă intenție, doze mici
• antileukotriene
§ la copiii mai mari de 5 ani - terapia recomandată este asemanătoare cu cea de la adolescent și
adult, cu respectarea particularităților, a dozelor și a echivalențelor pentru copii
- durata tratamentului:
• câteva săptămâni/luni după un episod acut viral cu bronhospasm
78
(mulți copii nu mai au simptome dupa 3-5 ani)
• pe termen lung dacă exisă criterii de astm
- perioada de examinare pentru evaluare :
• după stabilirea diagnosticului: la 1-3 luni
• apoi la fiecare trei luni
• în cazul unei exacerbări: după 2 săptămâni – o lună
Tratamentul exacerbărilor la copii reprezintă o urgență medicală
- exacerbările la copii sunt mai frecvente după viroze respiratorii cu virus sincițial respirator
- indicii de severitate ai exacerbării sunt aceiași ca și la adult, cu particularități la copil privind raportarea
la numărul de respirații/minut normal pentru copii sau frecvența pulsului
- se recomandă :
– bronhodilatator inhalator
– corticoterapie precoce sistemic (oral/inj) 0,5 – 1 mg/kg/zi, 3-5 zile
– sau creșterea de 4 ori a corticoterapiei inhalatorii
– sau combinația agonist/anticolinergic (scade rata de spitalizare)
– oxigen
– în cazul absenței unei ameliorări evidente sau a înrăutățirii progresive, se internează în
spital
- monitorizarea la copil, în absența altor metode obiective de evaluare a funcției pulmonare (dificil de
aplicat la copiii mai mici) se bazează pe puls-oximetrie (valorile normale ale SaO2 sunt mai mari de
95% ; SaO2 mai mici de 92% constituie un bun predictor pentru nevoia de spitalizare).
Problemele speciale sunt legate de percepția astmului de către copil dar și de acceptare diagnosticului
de către părinți. Etichete ca bronșita astmatiformă, bronșita cronică nu fac decât sa temporizeze
diagnosticul, să întârzie administrarea tratamentului corespunzator și deci să determine o evoluție
nefavorabilă a bolii. De aceea trebuie cunoscut faptul că astmul este o boală cronică, bine controlată
în majoritatea cazurilor dacă diagnosticul este cunoscut și asumat iar tratamentul acceptat.
Bibliografie
1.Sly PD, Cahill P, Willet K, Burton P “Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with
asthma” BMJ 1994;308:572-4
2.Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al “International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC): rationale and methods”. Eur Respir J 1995;8:483:91
3.Pedersen S, Hansen OR “Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose response study”. J
Allergy Clin Immunol 1995:95:29-33
4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ “Asthma and wheezing in the first six years of life”
N Engl J Med 1995;332:133-8
5.Busquets RM, Anto JM, Sunyer J, Sancho N, Vall O “Prevalence of asthma-related symptoms and bronchial responsiveness
to exercise in children aged 13-14 yrs in Barcelona.” Eur Respir J 1996;9:2094-8
6.Pedersen S “Inhalers and nebulizers: which to choose and why” Respir Med 1996;90:69-77
7.Juniper EF “Quality of life in adults and children with asthma and rhinithis” .Allergy 1997;52:971-7
8.National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda,
MD; National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health;1997
9.Lenney W ”The burden of pediatruc asthma” Pediatric Pulmonol 1997;15:13-6
10.Bisgaard H “Delivery of inhaled medication to children”. J Asthma 1997;34:443-67
79
11.Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Eur Respir J1998;12:315-35
12. Martinez FD, Helms PJ ‘Types of asthma and wheezing. “ Eur Respir J 1998;27 Suppl:S3-8
13. Agertoft L, Pedersen S “Bone mineral density in children with asthma receiving long –term treatment with inhaled
budesonide” Am J Respir Crit Care Med 1998;157;178-83
14.Jonasson G, Carlsen KH, Blomqvist P “Clinical efficacy of low dose inhaled budesonide once or twice daily in children with
mild asthma not previously treated with steroids”. Eur Respir J 1998;12;1099-104
15.Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC, Reiss TF, “Montelukast for chronic asthma in 6 to 14 year old
children a randomized, double blind trial. Pediatric Montelukast Study Group. JAMA 1998;279:1181-6
16.von Mutius E, Illi s, Hirsch T, Leupold W, Keil U, Weuland SK “Frequency of infection and risk of asthma, atopy and airway
hyperresponsivenessin children. Eur Respir J, 1999:14:4-11
17.Zeiger RS, Dawson C, Weiss S, “Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the
Childhood Asthma management Program (CAMP)” J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87
18. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I, et al “Montelukast added to inhaled beclomethasone
intreatment of asthma” . Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-8
19.Bisgaard H, Nielsen KG “Bronchoprotection with leucotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children” Am J
Respir Crit Care Med 2000;162;187-90
20.Nelson HS, Busse WW, Kervin E, Church E, Emmett A, Rickard J, et al ”Fluticasona propionat/Salmeterolcombination
provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus Montelukast”. J Allergy Clin Immunol
2000;106(6):1088-95
21.The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children
with asthma. N Engl J Med 2000;343(15):1054-63
22.Agertoft L, Pedersen S “Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma”
N Engl l Med 2000;343(15):1064-9
23.Nielsen KG, Bisgaard H, “The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, cold air and metacholine
responsiveness in asthmatic children”. Am J Respir Crit Care Med 2000;162;1500-6
24.Rorda RJ, Mezei G, BisgaardH, Maden C “Response of preschool children with asthma symptoms to fluticasone propionate”.
J Allergy Clin Immunol 2001;108(4):540-6
25. Pedersen S ”Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children?”Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35
26. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, et al “Formoterol as relief medication in asthma : a
worldwide safety and effectiveness trial”. Eur Respir J 2003;22(5):787-94
27.Bateman ED, Boushey HA,Bousquet j, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al “Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study.” Am J Respir Crit Care Med 2004:170(8):830-44
28.Powell H, Gibson PG, “High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and
children” Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD004109
29.Ng D, Salvio F, Hicks G, “Anti-leukotriene agents compared to inhaleds corticosteroids in the management of recurrent
and/or chronic asthma in adults and children” Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD002314
30.Ostrom NK, Decotils BA, Lincourt WREdwards LD, Hanson KM, Carranza Rozenweig JR et al “Comparative efficacy and
safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma” J Pediatr 2005;147(2):213-20
31.O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al’Budesonide/formoterol combination therapy as
both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36
32.Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al “Benefit of omalizumab as add-on Therapy in patients
with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment)
Allergy 2005;60(3):309-16
33.Adams NP, BestallJC, Jones PV, Lasserson TJ, Griffith B, Cates C’Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma in
adults and children”. Cochrane Database Syst Rev 2005(3);CD003534
Trimiteți un comentariu