sâmbătă, 23 februarie 2008

CAPITOLUL 1 DEFINIŢIE ŞI GENERALITĂŢI

CAPITOLUL 1 DEFINIŢIE ŞI GENERALITĂŢI

Un comentariu:

Moderator spunea...

Definiţia astmului bronşic
• Clinic:
ü boală cronică a căilor aeriene
ü episoade recurente de wheezing, dispnee, constricţie toracică şi tuse – în special noaptea
sau dimineaţa devreme.
ü obstrucţia ocazională a fluxului aerian, adesea reversibilă spontan, sau sub tratament.
• Funcţional: hiperreactivitatea căilor aeriene
• Patogenie: inflamaţie cronică în care sunt implicate multe elemente celulare
Denumiri precum, bronşită astmatiformă, traheobronşită spastică, wheezing recurent, tuse iritativă
cronică, sindrom disfuncţional reactiv al căilor aeriene, etc. pretează fie la confuzii, fie nu acoperă
realitatea astmului bronşic, şi de aceea nu se recomandă a fi folosite. La copil, diagnosticul de wheezing
recurent poate fi acceptat .
Prevalenţă, Morbiditate şi Mortalitate
Astmul afectează în toată lumea aproximativ 300 de milioane de persoane. Prevalenţa globală
este de 1% - 18 %, cu creştere moderată în anumite ţări. (2) Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează
că astmul este responsabil în fiecare an de 15 milioane de DALY pierduţi (ani de viaţă ajustaţi în funcţie
de dizabilitate) şi de 250.000 decese. Mortalitatea nu pare să se coreleze bine cu prevalenţa (FIGURA 1)
Figura 1. Prevalenţa astmului şi mortalitatea (GINA - 2006)
ara Galilor
Noua Zeelanda
Irlanda
Costa Rica
USA
Israel
Ecuador
Cehia
Columbia
Frana
Japonia
Thailanda
Belgia
Spania
Estonia
Singapore
Uzbekistan
Letonia
Korea
Danemarca
Rusia
Grecia
Albania
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Prevalena asmului (%) Mortalitatea prin astm la 100.000 de astmatici
1DALY (disability-adjusted life years)
Impactul social şi economic al astmului (povara astmului)
Există două tipuri de costuri medicale: directe (internările în spital, costul medicaţiei, etc.- costuri
datorate ingrijirii medicale propriu-zise) şi indirecte sau costurile non-medicale (zilele pierdute de la
locul de muncă, absenţele de la şcoală, decesele premature, etc). (3)
• Costul depinde de nivelul de control şi de numărul de exacerbări evitate.
• Tratamentul de urgenţă e mai costisitor decât tratamentul planificat.
• Costurile economice non-medicale ale astmului sunt esenţiale.
• Respectarea ghidului de îngrijire a astmului este cost eficientă.
Deşi din perspectiva pacientului şi a societăţii costul controlului astmului pare a fi crescut, costul
astmului netratat este mult mai mare.
În România nu există studii epidemiologice de anvergură. Din datele de care dispunem, la copii,
prevalenţa a crescut de la 5% la 7% în perioada 1994 - 2001. Unul din 20 de copii de vârstă şcolară poate
suferi de astm. România ar fi ţara cu cea mai mică prevalenţă a astmului infantil din Europa (4). Date recente
arată că 1 din 3 copii prezintă manifestari alergice, din care 30-50% vor dezvolta astm bronşic (5). La adult,
dacă diagnosticul se pune pe baza testelor de provocare bronşică, frecvenţa este de 7,48%, urcând până
la 10,43% atunci când se iau în consideraţie combinaţiile sugestive de simptome (6). În comparaţie cu
rezultatele studiilor similare din alte ţări, în România astmul apare ca fiind subdiagnosticat.
Factori care influenţează dezvoltarea şi manifestarea astmului
Factorii care influenţează riscul de apariţie al astmului pot fi împărţiţi în factori care cauzează
dezvoltarea astmului şi factori care declanşează simptomele astmului; unii factori pot cauza ambele
situaţii. Primii includ factorii care tin de gazdă (care sunt în primul rând genetici) şi ultimii sunt de obicei
factori care ţin de mediul înconjurător (Tabelul 1).
Tabelul 1.
Factori care țin de gazdă Factori care ţin de mediul înconjurător
- Genetici:
• Atopia
• Predispoziţia genetică
la hiperreactivitatea
căilor aeriene
- Obezitate
- Sex
Alergeni:
• de interior (domiciliari): acarieni, alergenii gândacului
de bucătărie, fungi, praf de casă, mucegaiuri, drojdii,
animalele cu blană (câini, pisici, şoareci)
• de exterior: polen, fungi, drojdii, mucegaiuri
- Infecţii, predominant virale
- Factori profesionali de sensibilizare
- Fumul de ţigară
• fumatul pasiv
• fumatul activ
- Aerul poluat de interior /exterior
- Dieta
Mecanismele prin care aceşti factori influenţează dezvoltarea şi manifestarea astmului sunt
complexe. Maturizarea sistemului imun şi timpul expunerii la infecţii în primul an de viaţă sunt consideraţi
ca factori importanţi de influenţare a riscului de astm la o persoană predispusă din punct de vedere
genetic.
Corelaţia dintre astm şi statusul economic: astmul este mai frecvent la populația bogată decât la
cea săracă (indiferent că aceste populații provin din țări bogate sau în curs de dezvoltare) și se explică
prin diferențele privind modul de viață, expunerea la alergeni și accesul la serviciile medicale.
Factorii care țin de gazdă
Genetici. Astmul are o componentă genetică ereditară, existând mai multe gene implicate. Componenta
genetică are implicaţii în patru arii principale:
1. producţia de anticorpi IgE alergen specifici (atopie);
2. amorsarea hipersensibilităţii căilor aeriene;
3. generarea mediatorilor inflamaţiei, cum ar fi citokinele, chemokinele şi factorii de creştere;
4. răspuns imunocelular cu angajarea prevalentă a limfocitelor Th2 -„ipoteza igienei” a astmului (vezi
pag. 5).
Studiile familiale şi cele de tip caz-control au identificat un număr de regiuni cromozomiale
corelabile cu riscul de apariţie/dezvoltare a astmului (genele de pe cromozomul 5q pentru reglarea
nivelelor de IgE).
Alături de genele care predispun la astm, există gene care sunt asociate cu modularea răspunsului
la tratamentul astmului (variaţiile în gena care codifică β-adrenoreceptorul, gene care modifică
sensibilitatea la glucocorticosteroizi şi leukotriene etc.). (7)
Obezitatea. Este un factor de risc pentru astm. Mediatori cum ar fi leptinele pot afecta funcţia căilor
aeriene şi pot creşte probabilitatea dezvoltării astmului (8)
Sexul.Astmul este mai frecvent la copii de sex masculin. Înainte de vârsta de 14 ani, prevalenţa astmului
este aproape de două ori mai mare la băieţi decât la fete. Pe măsură ce copiii se maturizează, diferenţa
dintre sexe se inversează, şi în perioada adultă prevalenţa astmului e mai mare la femei decât la bărbaţi.
Cauzele acestei diferenţe nu sunt clare.
Factorii de risc din mediul înconjurător
Există o interacţiune între factorii care influenţează riscul apariţiei astmului şi factorii care cauzează
simptomele astmului.
Alergenii. Deşi alergenii de interior şi exterior sunt bine cunoscuţi pentru faptul că produc exacerbări
ale astmului, rolul lor specific în apariţia astmului nu este încă complet elucidat.
Studiile pe grupurile de nou-născuţi au arătat că sensibilitatea la alergenii proveniți de la
acarienii din praful din casă, de la pisică şi câine, şi la praful care conţine Aspergillus sunt factori de risc
independenţi pentru simptomele asemănătoare astmului la copiii de până la 3 ani. Totuşi relaţia dintre
expunerea la alergeni şi sensibilitatea la alergeni nu este directă. Depinde de alergen, de doză, de timpul
de expunere, de vârsta copilului, şi probabil de factorii genetici.
Pentru anumiţi alergeni, cum ar fi cei derivaţi din praful din casă (acarieni) şi cei de la gândacii
de bucătărie, prevalenţa apariţiei sensibilităţii este direct corelată cu expunerea. Deşi anumite date
sugerează că expunerea la alergenii acarienilor din praful de casă poate fi un factor cauzal în apariţia
astmului, alte studii au pus sub semnul întrebării această interpretare. Expunerea la detritusuri de
gândaci de bucătărie este evidențiată ca fiind cauza incriminată frecvent în manifestările alergice la
persoanele provenite din mediul urban. (9).
În ceea ce privește riscul de dezvoltare a astmului la copil, există studii epidemiologice
contradictorii: unele sugerează că astmul apare mai rar la copii care cresc în compania câinilor sau
pisicilor iar altele că dimpotrivă, compania acestor animale ar crește riscul de dezvoltare a astmului la
copil.
Infecţiile. În perioada copilăriei, anumite virusuri au fost asociate cu debutul fenotipului de astm.
Virusul sinciţial respirator (VSR) şi virusul parainfluenza produc un ansamblu de simptome care include
bronşiolita, asemanatoare astmului la copil.
Un număr de studii prospective pe termen lung asupra copiilor internaţi în spital cu infecţii cu
VSR, au arătat că aproximativ 40% dintre ei vor continua să aibă wheezing sau astm mai târziu. Alte date
au arătat dimpotrivă că anumite infecţii respiratorii din primii ani de viaţă (rujeola şi uneori chiar cea cu
VSR) pot proteja împotriva apariţiei astmului. De aceea, datele nu permit concluzii definitive.
„Ipoteza igienei” sugerează că expunerea la infecţii în primii ani de viaţă (datorată unei igiene
mai precare) influenţează dezvoltarea sistemului imunitar la copil pe o cale „non-alergică”, ceea ce ar
corespunde unui risc redus de apariţie atât a astmului, cât şi a altor boli alergice. Deşi „ipoteza igienei”
continuă să fie studiată, acest mecanism poate explica asociaţiile observate între mărimea familiei,
ordinea celor născuţi, modul de îngrijire zilnică şi riscul de astm.
Factorii profesionali
Astmul profesional, este definit ca astm provocat de expunerea la un agent întâlnit în mediul profesional.
Peste 300 de substanţe au fost asociate cu astmul profesional. Aceste substanţe includ molecule reactive
(isocianaţii, iritanţii) care pot altera sensibilitatea căilor aeriene, molecule imunogene (sărurile de platină)
şi numeroase produse din plante şi animale care stimulează producţia de IgE. (Tabelul 2)
Tabelul 2. Agenţi care cauzează astmul în anumite profesiuni
Ocupaţia Agentul
Proteine din animale şi plante
Brutari Făină, amilaze
Lăptari Acarieni
Producători de detergent Enzimele aparţinând Bacillus subtilis
Lipire electrică Răşina de pin
Fermieri Praful boabelor de soia
Producători ai hranei din peşte Musculiţe, paraziţi, microcrustacee
Prelucrarea hranei Praful boabelor de cafea, carne marinata, ceai, crustacee, amilaze,
proteine din ouă, enzime pancreatice
Lucrătorii în silozuri Acarieni, Aspergillus, rugină, iarbă
Angajaţii în domeniul sănătăţii Psyllium, latex
Producătorii laxativelor Ispaghula, psyllium
Fermieri ai păsărilor de curte Acarieni ai păsărilor de curte, bălegar, pene
Cercetători, veterinari Salcâm, piele de animale, proteine urinare
Tapiseri, tâmplari Rumeguş
Lucrători în navigaţie Praful cerealelor, insecte
Lucrători cu mătase Viermii de mătase – fluturi şi larve
Substanţe chimice anorganice
Cosmeticieni Persulfaţi
Placare Săruri de nichel
Lucrători în rafinării Săruri de platină, vanadium
Substanţe chimice organice
Vopsirea automobilelor Etanolamină
Angajaţii din domeniul sănătăţii Dezinfectanţi, latex
Producători Antibiotice, piperazine, salbutamol, cimetidine
Prelucrarea cauciucului Formaldehide, etilen-diamine, anhidridă ftalică
Industria plasticului Toluen, anhidridă ftalică, anhidridă trimetilică, acrilaţi
Astmul profesional apare în general la adulţi, fiind responsabil de 1 din 10 cazuri de astm în
rândurile adulţilor apţi de muncă. Astmul este cea mai comună tulburare respiratorie profesională din
ţările industrializate. Ocupaţiile asociate care prezintă un risc crescut pentru apariţia astmului profesional
sunt: munca în agricultură, pictura, vopsitoria, serviciile de curăţenie, prepararea maselor plastice. (11)
Cele mai multe cazuri de astm profesional sunt mediate imunologic şi au o perioadă de latenţă
de luni sau ani după începutul expunerii. Sunt implicate reacţii alergice mediate de IgE şi reacţii alergice
mediate celular.
Încă nu sunt bine identificaţi factorii care pe anumiţi oameni îi afectează iar pe altii nu în apariţia
astmului profesional ca răspuns la acelaşi tip de expunere. Expunerile frecvente la iritanţi aerieni pot
cauza „astmul iritativ indus” care se poate instala chiar şi la persoanele non-atopice.
Atopia şi fumul de ţigară pot creşte riscul sensibilităţii faţă de factorii profesionali.
Cea mai importantă metodă de prevenire a astmului profesional este eliminarea sau reducerea
timpului de expunere la factorii profesionali cu potenţial sensibilizant.
Fumul de ţigară. Fumatul este asociat cu:
• accelerarea declinului funcţiei pulmonare la persoanele cu astm
• creşterea severităţii astmului
• reducerea răspunsului la tratament cu corticosteroizi inhalatori şi sistemici (deoarece
au o inflamaţie predominant neutrofilică în căile aeriene), diminuând capacitatea de a
controla astmul. (12)
Expunerea la fumul de ţigară atât prenatal, cât şi după naştere este asociată cu un risc mai mare de
apariţie a simptomelor asemănătoare astmului în copilărie.
Fumatul mamei în timpul sarcinii influenţează dezvoltarea plămânului: copiii mamelor fumătoare sunt
de 4 ori mai predispuşi să dezvolte wheezing în primul an de viaţă; si expunerea involuntară la fum
creşte riscul de îmbolnăvire al tractului respirator inferior în copilărie.
Poluarea aerului exterior/interior. Rolul aerului poluat în apariţia astmului rămâne un subiect
controversat. Copiii crescuţi într-un mediu poluat au mai frecvent o funcţie pulmonară diminuată, dar
relaţia acestei limitări a funcţiei cu apariţia astmului nu este demonstrata (13)
Este cert că exacerbările astmului sunt corelate cu nivelurile crescute de poluare a aerului.
Asociaţii similare au fost observate şi în legătură cu poluanţii din interior (fumul de ţigară, fumul de gaz
şi carburanţi de biomasă folosiţi pentru încălzire şi răcire, praful şi infestările cu gândaci de bucătărie,
mucegaiurile din locuinţe cu igrasie).
Dieta. Copiii hrăniţi cu lapte de vacă sau proteine de soia au o incidenţă mai mare a wheezing-ului în
primii ani ai copilăriei comparativ cu cei hrăniţi cu laptele de la sânul mamei.
Unele date sugerează că anumite caracteristici ale dietelor occidentale, cum ar fi folosirea excesivă
a hranei prelucrate şi reducerea numărului de antioxidanţi (în forma fructelor şi legumelor), creşterea
consumului acizilor graşi n-6 polinesaturaţi (care se găsesc în margarină şi ulei vegetal) şi diminuarea
celor n-3 polinesaturaţi (care se găsesc în uleiul de peşte) au contribuit la o creştere a astmului şi a
bolilor atopice. (14)
Mecanisme patogenetice
Astmul este o maladie inflamatorie a căilor aeriene, cu participarea mai multor celule inflamatorii
şi mediatori.
Inflamaţia căilor aeriene în astm.
Inflamaţia căilor aeriene în astm este persistentă chiar dacă simptomele sunt episodice. Relaţia
dintre severitatea astmului şi intensitatea inflamaţiei nu este clar stabilită. Inflamaţia afectează toate
căile aeriene, la majoritatea pacienţilor, inclusiv tractul respirator superior şi nazofaringele, cu efecte
fiziopatologice mult mai pronunţate în bronhiile de calibru mediu. Fenotipul inflamaţiei căilor aeriene
pare să fie similar în toate formele clinice ale astmului, indiferent dacă e alergic, non-alergic, indus de
aspirină sau de efort fizic şi indiferent de vârsta.
Celulele inflamatorii. Inflamaţia caracteristică din bolile alergice este manifestată în astm prin
activarea mastocitelor, creşterea numărului eozinofilelor activate, a limfocitelor Th2, a receptorilor
pentru limfocitele T-NK, având consecinţă eliberarea de mediatori ai inflamaţiei care contribuie la
apariţia simptomelor clinice. Şi celulele din structura căilor aeriene produc mediatori, care contribuie la
întreţinerea inflamaţiei prin mai multe mecanisme.
Mastocitele: activarea celulelor mastocitare ale mucoasei eliberează mediatori bronhoconstrictori
precum histamină, cistein-leukotriene, prostaglandina D2. (15) Aceste celule sunt activate de alergeni prin
receptorii de IgE cu afinitate crescută, sau prin stimuli osmotici (bronhoconstricţie indusă de exerciţiu).
Creşterea numărului de celulele mastocitare în musculatura netedă a căilor aeriene poate fi corelată cu
hipersensibilitatea căilor aeriene.
Eozinofilele: prezente în număr mare în căile aeriene, eliberează proteine care pot leza celulele epiteliale
ale căilor aeriene. Ele pot avea de asemenea un rol în eliberarea factorilor de creştere şi de remodelare
a căilor aeriene. (16)
Limfocitele T: prezente în număr crescut în căile aeriene, eliberează citokine specifice, inclusiv IL-4, IL-
5, IL-9 şi IL-13 care orchestrează inflamaţia eozinofilică şi producţia de IgE din limfocitele B. O creştere
a activităţii celulei Th2 se poate datora în parte unei reduceri a celulelor T reglatorii care inhibă în mod
normal celulele Th2. Există şi o creştere a celulelor NKT, care eliberează un număr mare de T helper 1
(Th1) şi citokine Th2 . (17)
Celulele dendritice: interacţionează cu alergenii de pe suprafaţa căilor aeriene şi migrează în ganglionii
limfatici regionali, unde interacţionează cu celulele T modulatoare şi în final stimulează producţia de
celule Th2 din celulele T.
Macrofagele: sunt în număr crescut în căile aeriene şi pot fi activate de alergeni prin receptori IgE
cu afinitate scăzută, cu eliberarea mediatorilor inflamatori şi a citokinelor care amplifică răspunsul
inflamator .
Neutrofilele: numărul lor este crescut în căile aeriene şi în spută la pacienţii cu astm sever şi la fumătorii
astmatici, dar rolul fiziopatologic al acestor celule este neclar. Uneori creşterea lor se poate datora
terapiei cu glucocorticosteroizi.
Celulele structurale ale căilor aeriene produc de asemenea mediatori ai inflamaţiei şi contribuie la
persistenţa inflamaţiei în diferite modalităţi.
Celulele epiteliale: eliberează multiple proteine inflamatorii în astm, citokine, chemokine şi mediatori
lipidici. Virusurile şi poluanţii aerului interacţionează cu celulele epiteliale.
Celulele musculaturii netede aeriene: eliberează proteine inflamatorii similare cu celulele epiteliale. (18)
Celulele endoteliale: în vasele bronşice joacă un rol în recrutarea celulelor inflamatorii din circulaţie în
căile aeriene.
Fibroblastele şi miofibroblastele: produc componente ale ţesutului conjuctiv (colageni şi
proteoglicani), cu rol în remodelarea bronşică.
Nervii căilor aeriene: fibrele colinergice pot fi activate pe cale reflexă cu producerea bronhoconstrucţiei
şi a secreţiei de mucus. Nervii senzitivi, care pot fi sensibilizaţi prin stimuli inflamatori inclusiv de tip
neurotrofic, produc modificări ale reflexelor şi simptome ca tusea sau senzaţia de constricţie toracică, şi
pot elibera neuropeptide inflamatorii.
Mediatorii inflamaţiei. Au fost identificaţi peste 100 de diferiţi mediatori implicaţi în astm şi care
mediază răspunsul inflamator complex al căilor aeriene.
Chemokinele: sunt importante în recrutarea celulelor inflamatorii în căile aeriene şi sunt în principal
prezente în celulele epiteliale ale căilor aeriene (19). Eotaxina este relativ selectivă pentru eozinofile.
Chemokinele activate şi controlate de tymus (thymus and activated-regulated chemokines TARC) şi
chemokinele derivate din macrofage (MDC) recrutează celulele Th2.
Cisteinil–leucotrienele: sunt mediatori bronhoconstrictori şi proinflamatori derivaţi mai ales din
mastocite şi eozinofile. Ele sunt substanţe mediatoare a căror inhibiţie a fost asociată cu o îmbunătăţire
a funcţiei pulmonare şi a simptomelor astmului.
Citokinele: orchestrează răspunsul inflamator în astm şi determină severitatea bolii. Principalele citokine
includ IL-1β şi TNF-α, care amplifică răspunsul inflamator, şi GM-CSF, care prelungeşte supravieţuirea
eozinofilelor în căile aeriene. Citokinele derivate din Th2 includ IL-5, care este necesară pentru
diferenţierea şi supravieţuirea eozinofilelor; IL-4, care este importantă pentru diferenţierea celulei Th2,
şi IL-13, necesară pentru formarea IgE. (20)
Histamina: este eliberată din mastocite şi contribuie la bronhoconstricţie şi la răspunsul inflamator.
Oxidul nitric (NO): un vasodilatator puternic, este produs predominant prin acţiunea sintazei inductoare
de oxid nitric în celulele epiteliale ale căilor aeriene. NO exhalat este tot mai folosit în monitorizarea
eficienţei tratamentului astmului, datorită corelării acestuia cu intensitatea inflamaţiei din astm.
Prostaglandina D2: este un bronhoconstrictor derivat predominant din celulele mastocitare şi este
implicat în recrutarea celulei Th2 spre căile aeriene.
Modificările structurale ale căilor aeriene. Asociat răspunsului inflamator, există modificări structurale
caracteristice, descrise ca remodelare a căilor aeriene.
Fibroza subepitelială rezultă din depozitarea fibrelor de colagen şi a proteoglicanilor sub membrana
bazală. Este prezentă la toţi pacienţii cu astm, inclusiv la copii, chiar şi înainte de apariția simptomelor şi
poate fi influenţată de tratament. Fibroza apare şi în alte straturi ale peretelui căilor aeriene, cu depozitare
de colagen şi proteoglicani.
Musculatura netedă a căilor aeriene: creşte, datorită atât hipertrofiei (dimensiunea crescută a fibrelor),
cât şi hiperplaziei (creşterea numărului), şi contribuie la creşterea îngroşării peretelui căilor aeriene. Acest
proces se corelează cu severitatea bolii şi poate fi cauzat de mediatorii inflamaţiei, cum ar fi factorii de
creştere.
Vasele de sânge din peretele căilor aeriene proliferează sub influenţa factorilor de creştere cum ar fi
factorul de creştere a endoteliului vascular (VEGF) şi poate contribui la creşterea îngroşării peretelui
căilor aeriene.
Hipersecreţia de mucus rezultă din numărul crescut de celule secretoare în epiteliul căilor aeriene şi
din hipertrofierea glandelor submucoase.
Unele dintre aceste modificări au legătură directă cu severitatea bolii şi pot cauza îngustarea ireversibilă
a căilor aeriene.
Figura 2. Model de patogeneză a inflamaţiei în astmul bronşic. (21)
Th
Cel B
Th1
Th2
CPA (celula dendritica)
IFNy
IL-12
PGE
IL-10 IL-4
IgE
Ag
Celule endoteliale
VCAM, ICAM
Slectina E
EOS
IL-4
IL-4
IL-5
Genetic
Viroze
Poluare
Dieta
Citokine
Med.lipid
Histamina
Tryptaza
Heparina
Mast
Prot.Cationice
Mediat.Lipid
Radical O2
Fibroblast
Cel.epitel.
BRONHOCONSTRUCIE
EDEM BRONIC
HIPERSECREIE
REMODELARE
PARIETALA
proliferarea
miobroblastelor
broza subepiteliala
hiperplazia brelor
nervoase
angiogeneza
LEGENDĂ. Ag. = alergen, CPA = celulă prezentatoare de antigen; Cel. B = limfocit B; EOS = eozinofil; ICAM = moleculă de
adeziune; IL (4,5,6) = interleukine; Mast =mastocit; Th (1,2) = limfocit T helper; (subseturile 1 sau 2); VCAM = moleculă de
adeziune; Linia continuă = acţiune stimulatorie, excitantă; Linia întreruptă: acţiune inhibitorie, frenatorie.
Fiziopatologie
Obstrucţia căilor aeriene este specifică astmului, producând simptome şi modificări fiziopatologice.
Câţiva factori contribuie la apariţia îngustării căilor aeriene în astm.
- Contracţia musculatuii netede a căilor aeriene: contracţia ca răspuns la multipli mediatori
bronhoconstrictori şi neurotransmiţători este un mecanism predominant al îngustării căilor aeriene
şi reversibil prin intermediul bronhodilatatoarelor.
- Edemul căilor aeriene: se datorează extravazării microvasculare crescute ca răspuns la mediatorii
inflamaţiei. Acesta poate fi important în timpul exacerbărilor acute.
- Îngroşarea căilor aeriene: se datorează modificărilor structurale, adesea denumită „remodelare”;
poate fi importantă în formele severe de boală şi nu e complet reversibilă prin terapia uzuală.
- Hipersecreţia de mucus: poate conduce la ocluzie luminală („blocarea cu mucus”) şi este consecinţa
creşterii secreţiei de mucus şi a exudatelor inflamatorii.
Obstrucţia căilor aeriene este la început paroxistică, fiind separată de intervale complet asimptomatice.
Continuarea expunerii la alergenele specifice şi absenţa intervenţiei terapeutice standardizate va duce
la progresia inflamaţiei cu creşterea frecvenţei acutizărilor şi antrenarea evoluţiei spre cronicizare. În
această fază cele mai multe cazuri dezvoltă un grad de obstrucţie ireversibilă.
10
Hiperreactivitatea căilor aeriene. Hiperreactivitatea (denumită uneori şi hipersensibilitate) căilor
aeriene este caracteristica funcţională a astmului, rezultând din îngustarea căilor aeriene la un pacient cu
astm ca răspuns la un stimul care ar fi inofensiv la o persoană sănătoasă. Se produce o limitare variabilă
a fluxului de aer şi apariţia cu intermitenţă a simptomelor. Hiperreactivitatea căilor aeriene este corelată
atât cu inflamarea, cât şi cu repararea căilor aeriene, fiind parţial reversibilă prin terapie. Mecanismele
implicate: contracţia excesivă a musculaturii netede, decuplarea contracţiei, îngroşarea peretelui căilor
aeriene, sensibilizarea nervilor senzoriali. (22)
Exacerbările. Agravările ocazionale ale astmului se produc ca rezultat al expunerii la factorii de risc,
sau „factori declanşatori”, cum ar fi exerciţiile fizice, poluarea aerului şi anumite condiţii meteorologice.
Exacerbările prelungite se datorează de regulă infecţiilor virale ale tractului respirator superior (date în
particular de rinovirusuri şi VSR) sau expunerii la alergeni care cresc inflamaţia căilor aeriene inferioare
(inflamaţii acute sau cronice) care pot persista vreme de câteva zile sau săptămâni. (23)
Astmul nocturn. Mecanismele prin care astmul se agravează noaptea nu sunt complet elucidate. Sunt
implicate ritmurile circadiene ale circulaţiei unor hormoni (epinefrinele, cortizolul şi melatonina) şi
mecanismele neurale cum ar fi tonusul colinergic. Noaptea există o creştere a inflamaţiei căilor aeriene,
probabil şi prin reducerea mecanismelor anti-inflamatorii endogene. Contactul pe perioada nopţii cu
diferite alergene prezente în cameră (puf/fulgi din perne, spori de mucegai) şi refluxul gastro-esofagian
reprezintă alţi factori contributorii. (24)
Astmul la aspirina (AINS): inhibiţia ciclo-oxigenazei de către aspirină sau alte AINS ar amorsa
mecanismele care duc la declanşarea crizei bronhospastice prin faptul că ar produce un dezechilibru
între prostaglandinele bronhoconstrictoare şi tromboxani sau prin comutarea metabolismului acidului
arahidonic de la calea ciclo-oxigenazei la cea a lipo-oxigenazei, conducând la amplificarea producţiei
de leukotriene.
Astmul la efort: răcirea mucoasei tractului respirator este considerat mecanismul declanşator, iar
pierderea de căldură şi evapoarea din timpul hiperventilaţiei ar contribui la aceasta.
Obstrucţia ireversibilă a fluxului de aer. Unii pacienţi cu astm sever dezvoltă o limitare progresivă a
fluxului de aer care nu este complet reversibilă cu terapia disponibilă în momentul de faţă. Acest lucru
poate reflecta modificările structurii căilor aeriene în astmul cronic. (25)
Astmul dificil. Motivele pentru care unii pacienţi dezvoltă un astm care este dificil de controlat şi relativ
insensibil la efectele glucocorticosteroizilor nu sunt pe deplin înţelese. Aceşti pacienţi prezintă o slabă
complianţă la tratament, tulburări psihologice şi psihiatrice. O componentă genetică poate contribui
în anumite cazuri. Mulţi dintre aceşti pacienţi prezintă astm dificil încă de la debutul bolii. Obstrucţia
bronşică este responsabilă de apariţia aerului captiv şi hiperinflaţie. Patogenia acestei forme de astm
pare similară celei clasice, dar există o creştere a neutrofilelor, o alterare mai importantă a căilor aeriene
mici şi mai multe modificări structurale.
11
Bibliografie
1. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. Exasperations” of asthma: a qualitative study of patient language
about worsening asthma. Med J Aust 2006;184(9):451-4.
2. Garcia-Marcos L, Quiros AB, Hernandez GG, Guillen-Grima F, Diaz CG, Urena IC, et al. Stabilization of asthma prevalence
among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy 2004;59(12):1301-7.
3. Weiss KB, Sullivan SD. The economic costs of asthma: a review and conceptual model. Pharmacoeconomics 1993;4(1):14-30.
4. www.eva.ro/sfatul medicului, M. Nanulescu.
5. Chivu RD, Chivu LI, Bradu-Iamandescu . Recent data in Allergology. InfoMedica 2006, nr 3 (137).
6. Duţu Ş, Stoicescu IP. www.presspro-medic.ro/revista-medic.ro-nr.-30
7. Israel E, Chinchilli VM, Ford JG, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, et al. Use of regularly scheduled albuterol treatment in
asthma: genotype-stratified, randomised, placebo-controlled cross-over trial. Lancet 2004;364(9444):1505-12.
8. 35. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(2):112-9.
9. 41. Huss K, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA, Dawson C, Van Natta ML, Hamilton RG. House dust mite and cockroach exposure
are strong risk factors for positive allergy skin test responses in the Childhood Asthma Management Program. J Allergy Clin
Immunol 2001;107(1):48-54.
10. de Meer G, Janssen NA, Brunekreef B. Early childhood environment related to microbial exposure and the occurrence of
atopic disease at school age. Allergy 2005;60(5):619-25.
11. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and
management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005;62(5):290-9.
12. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44.
13. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, Vora H, Thomas D, Berhane K, et al. The effect of air pollution on lung development from
10 to 18 years of age. N Engl J Med 2004;351(11):1057-67.
14. Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115(6):1109-17.
15. Galli SJ, Kalesnikoff J, Grimbaldeston MA, Piliponsky AM, Williams CM, Tsai M. Mast cells as “tunable” effector and
immunoregulatory cells: recent advances. Annu Rev Immunol 2005;23:749-86.
16. Kay AB, Phipps S, Robinson DS. A role for eosinophils in airway remodelling in asthma. Trends Immunol 2004;25(9):477-82.
17. Akbari O, Faul JL, Hoyte EG, Berry GJ, Wahlstrom J, Kronenberg M, et al. CD4+ invariant T-cell-receptor+ natural killer T cells
in bronchial asthma. N Engl J Med 2006;354(11):1117-29.
18. Chung KF. Airway smooth muscle cells: contributing to and regulating airway mucosal inflammation? Eur Respir J
2000;15(5):961-8.
19. Miller AL, Lukacs NW. Chemokine receptors: understanding their role in asthmatic disease. Immunol Allergy Clin North Am
2004;24(4):667-83, vii.
20. Barnes PJ. Cytokine modulators as novel therapies for asthma. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2002;42:81-98.
21. Voicu Tudorache, Astmul Bronşic- Controverse, Dileme, Soluţii, Editura Mirton 1997, pag. 61.
22. Wang L, McParland BE, Pare PD. The functional consequences of structural changes in the airways: implications for airway
hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003;123 (3 Suppl):356S-62S.
23. Tan WC. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med 2005;11(1):21-6.
24. Calhoun WJ. Nocturnal asthma. Chest 2003;123(3 Suppl):399S-405S.
25. 27. 119. Bumbacea D, Campbell D, Nguyen L, Carr D, Barnes PJ, Robinson D, et al. Parameters associated with persistent
airflow obstruction in chronic severe asthma. Eur Respir J 2004;24(1):122-8.