tag:blogger.com,1999:blog-7295887103413791819.post8065936470514168987..comments2008-03-08T17:45:35.315+02:00Comments on Ghidul Actualizat pentru Managementul Astmului: CAPITOLUL 3 MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL ASTMULUIUnknownnoreply@blogger.comBlogger1125tag:blogger.com,1999:blog-7295887103413791819.post-5811226614631062012008-02-23T18:18:00.000+02:002008-02-23T18:18:00.000+02:00Căi de administrareTratamentul astmului beneficiaz...Căi de administrare<BR/>Tratamentul astmului beneficiază de mai multe căi de administrare: inhalator sau sistemic (oral sau<BR/>parenteral – intravenos, intramuscular sau subcutanat).<BR/>Administrarea inhalatorie este de primă intenție și prezintă următoarele avantaje:<BR/>- administrare directă în căile respiratorii (“tratament local”), care permite realizarea de concentraţii<BR/>mari la acest nivel;<BR/>- utilizarea de doze mici de substanţă activă;<BR/>- absorbţie sistemică nesemnificativă, ceea ce duce la reacţii adverse sistemice de cele mai multe ori<BR/>neînsemnate.<BR/>Toate acestea fac administrarea inhalatorie foarte potrivită pentru utilizare cronică, cu efecte terapeutice<BR/>de lungă durată şi cu efecte adverse minore.<BR/>Există mai multe tipuri de dispozitive pentru administrare inhalatorie<BR/>- aerosoli presurizaţi dozaţi (MDI – metered dose inhaler), obişnuitul “spray”<BR/>- dispozitive cu pulbere: diskhaler, turbuhaler<BR/>- nebulizatoare<BR/>- dispozitive cu aerosoli fini (soft mist inhaler).<BR/>Dispozitivele MDI (“spray”) sunt cele mai cunoscute şi intens folosite. La o apăsare a spray-ului de<BR/>eliberează o cantitate fixă de aerosol, care va fi inhalat. Utilizarea corectă este esenţială pentru acţiunea<BR/>terapeutică. Pacientul trebuie instruit care sunt paşii unei administrări corecte; el trebuie de asemenea<BR/>verificat cu ocazia vizitelor ulterioare în legătură cu corectitudinea administrării.<BR/>Paşii administrării corecte a MDI:<BR/>- se scoate capacul<BR/>- se scutură dispozitivul<BR/>- pacientul expiră profund<BR/>- pune dispozitivul între buze, ţinându-l etanş<BR/>- simultan: apasă pe spray şi inspiră profund<BR/>- menţine o apnee inspiratorie de aproximativ 10 secunde<BR/>- expiră lent.<BR/>- succesiunea de paşi se repetă pentru administrarea celui de-al doilea “puf”.<BR/>Utilizarea unui spacer poate uşura administrarea, deoarece sincronizarea activării spray-ului şi a<BR/>inspirului nu mai este necesară. În plus, utilizarea spacer-ului măreşte cantitatea de substanţă activă<BR/>ce ajunge în căile respiratorii.<BR/>Dispozitivele tip MDI pot fi folosite şi pentru administrarea cronică, şi în criză sau în exacerbările severe,<BR/>şi chiar de către copii.<BR/>Dispozitivele cu pulbere sunt mai uşor de utilizat, nu impun sincronizarea activării cu inspirul, dar<BR/>necesită un minim flux inspirator pentru antrenarea pulberii, drept care nu sunt eficiente la cei cu<BR/>reduceri severe ale debitelor ventilatorii.<BR/>Nebulizatoarele realizează o “ceaţă” care este inhalată, cu particule atât de mici încât permit o foarte bună<BR/>penetrabilitate în căile aeriene inferioare. Administrarea prin nebulizare este foarte utilă în tratamentul<BR/>exacerbărilor severe, ca şi la copii.<BR/>24<BR/>Medicaţie de control. Medicaţie de criză<BR/>Medicaţia de control (“controller”) este cea care se administrează cronic, zilnic, în doze stabilite de medic<BR/>în funcţie de nivelul de severitate al bolii şi care are drept scop obţinerea şi menţinerea controlului<BR/>bolii, de obicei prin tratarea inflamaţiei din căile aeriene. Aceste medicamente de obicei nu au un efect<BR/>sesizabil imediat după administrare şi pacienţilor trebuie să li se explice importanţa unui tratament<BR/>consecvent chiar în aceste condiţii.<BR/>Medicaţia de criză (“reliever”, de ameliorare, de uşurare, de depanare) este cea care se administrează<BR/>atunci când apar simptomele astmului: dispnee, wheezing, tuse, senzaţie de constricţie toracică etc.<BR/>Aceste medicamente produc ameliorarea imediată a simptomelor, fără însă a trata condiţia de bază a<BR/>bolii. Ele trebuie folosite la nevoie, cu ocazia apariţiei simptomelor, şi nu preventiv (excepţie face astmul<BR/>indus de efort, în care este utilă administrarea unui bronhodilatator înaintea efortului).<BR/>Medicaţia de control<BR/>1. Corticosteroizii inhalatori (CSI).<BR/>Reprezintă cea mai eficientă medicație antiinflamatorie în astmul bronșic persistent.<BR/>CSI reduc simptomele astmului, ameliorează calitatea vieţii, ameliorează funcţia ventilatorie, scad<BR/>hiperreactivitatea bronşică, controlează inflamaţia bronşică, scad frecevnţa şi severitatea exacerbărilor<BR/>şi reduc mortalitatea prin astm. Prin urmare, CSI sunt în prezent pe primul loc în medicaţia de control<BR/>a astmului.<BR/>CSI nu vindecă astmul. Prin urmare, trebuie utilizaţi pe termen lung, de multe ori toată viaţa.<BR/>Principalele preparate disponibile in România sunt:<BR/>- Beclometazona (Becloforte® 250μg/puf; Becotide® 50μg/puf)<BR/>- Budesonid (Pulmicort®) 100, 200μg/puf<BR/>- Fluticazona (Flixotide®) 50, 125, 100, 250 sau 500μg/puf<BR/>- Ciclesonid (Alvesco®) 80, 160μg/puf<BR/>Echivalenţa dozelor diferitelor preparate este dată în tabelul 6<BR/>Tabelul 6<BR/>Doză mică<BR/>(μg) Doză medie (μg) Doză mare<BR/>(μg)<BR/>Beclometazona 200 - 500 500 - 1000 > 1000<BR/>Budesonid 200 - 600 600 - 1000 > 1000<BR/>Fluticazona<BR/>Ciclesonid<BR/>100 – 250<BR/>80-160<BR/>250 - 500<BR/>160-320<BR/>> 500<BR/>320-1280<BR/>Efecte adverse<BR/>- Locale: candidoză orofaringiană, disfonie. Utilizarea unui spacer reduce aceste efecte. Clătirea<BR/>gurii după administrare previne de asemenea candidoza orală. CSI cu activare intrapulmonară<BR/>(ex: ciclesonid) au mai rar asemena efecte.<BR/>- Sistemice: CSI se pot absorbi în sânge de la nivelul plămânului. Se consideră că la doze mai mici<BR/>de 400 μg budesonid (sau echivalentele) absorbţia sistemică este neglijabilă. Pe termen lung<BR/>şi în doze mari, CSI pot fi asociaţi cu efectele adverse obişnuite ale corticoizilor (vezi corticoizii<BR/>sistemici).<BR/>25<BR/>2. Bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită<BR/>Rol terapeutic: bronhodilataţie prelungită (8-12 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de<BR/>medicaţie de criză, ameliorează funcţia ventilatorie.<BR/>Cuprind:<BR/>- β2-agoniștii cu durată lungă de acțiune (BADLA)<BR/>a. Cu efect ce se instalează rapid: Formoterol (Oxis®), 6μg/puf<BR/>b. Cu efect ce se instaleză lent: Salmeterol (Serevent®), 25μg/puf<BR/>Nu se administrează în monoterapie, ci doar în asociere cu corticosteroizi. Această asociere este<BR/>preferată atunci când nu se poate obţine controlul astmului doar cu o doză medie de CSI. Dezvoltarea<BR/>preparatelor cu combinaţii fixe CSI + BADLA permite un sinergism al efectelor celor două preparate,<BR/>dar mai ales o mai bună complianţă a pacienţilor.<BR/>Combinaţia budesonid-formoterol, datorită instalării rapide a efectului bronhodilatator al<BR/>formoterolului, a permis utilizarea sa nu numai ca medicaţie de control, ci şi de criză, ducând la o<BR/>altă abordare în managementul astmului: utilizarea aceluiaşi preparat şi în doză zilnică constantă şi<BR/>în plus pentru tratarea simptomelor.<BR/>Efectele adverse sunt reduse la administrarea inhalatorie. Se pot semnala:<BR/>- stimulare cardiacă<BR/>- tremor al musculaturii scheletice<BR/>- hipopotasemie.<BR/>Combinații de corticosteroizi inhalatori și BADLA:<BR/>- Seretide® conține fluticazonă 100, 250 sau 500μg/puf și salmeterol 50μg/puf. Se folosește numai<BR/>ca medicație de control a astmului.<BR/>- Symbicort® conține budesonide/formoterol 80/4,5 μg/puf, 160/4,5μg/puf și 320/9μg/puf. Se<BR/>poate utiliza atât ca medicație de control cât și ca medicație de criză.<BR/>3. Antagoniștii de leucotriene<BR/>Rol terapeutic: efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, ameliorează funcţia ventilatorie,<BR/>reduc inflamaţia bronşică şi frecvenţa exacerbărilor.<BR/>Pot fi alternative la adulţii cu astm uşor persistent sau astmul indus de aspirină.<BR/>În monoterapie, efectul este mai redus decât al dozelor mici de CSI.<BR/>În asociere cu CSI, permit scăderea dozei acestora şi pot ameliora controlul la pacienţii necontrolaţi<BR/>cu doze medii de CSI.<BR/>Preparate disponibile:<BR/>- Montelukast (Singulair®), cp de 4, 5 si 10mg.<BR/>Efecte adverse : pentru această clasă s-au evienţiat în prezent foarte rare efecte adverse (toxicitate<BR/>hepatică pentru Zileuton).<BR/>4. Metilxantinele<BR/>Rol în terapie: bronhodilatator, antiinflamator modest. Sunt utile în forma retard, cu biodisponibilitate<BR/>constantă. Teofilina retard poate fi adăugată în schemă la pacienţii insuficient controlaţi cu CSI în<BR/>doze medii, dar cu eficacitate inferioară asocierii BADLA.<BR/>Preparate disponibile:<BR/>- Teofilina retard, cp de 100, 250, 300, 350mg<BR/>Efectele adverse pot fi adesea importante, limitându-Ie utilizarea:<BR/>- simptome gastrointestinale (greaţă, vărsături)<BR/>- simptome cardiace (aritmii)<BR/>- simptome neurologice (convulsii).<BR/>26<BR/>5. Corticosteroizii sistemici.<BR/>Rol terapeutic: pot fi necesari pe termen lung la unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaţia<BR/>inhalatorie. Pe termen lung, însă, efectele adverse devin semnificative. Se preferă preparatele orale<BR/>celor injectabile, datorită efectului mineralocorticoid redus şi efectului biologic mai scurt, ce permite<BR/>flexibilitatea dozajului.<BR/>Corticoizii sistemici îşi păstrează valoarea în exacerbările astmului, când administrarea pe termen<BR/>scurt (10-14 zile) este benefică (vezi managementul exacerbărilor).<BR/>Preparate disponibile in România:<BR/>- Prednison, cp de 1 sau 5mg.<BR/>- Metilprednisolon (Medrol®), cp. de 32, 16, 4 si 1mg si injectabil f. de 250, 40, 20mg.<BR/>- Hemisuccinat de hidrocortizon f. de 100 sau 25mg.<BR/>- Dexametazonă f. 8 mg<BR/>Efecte adverse :<BR/>- osteoporoză<BR/>- hipertensiune arterială<BR/>- diabet cortizonic<BR/>- obezitate<BR/>- supresia axului hipotalamo-hipofizar<BR/>- cataractă<BR/>- glaucom<BR/>- afectare a pielii (subţire, apar echimoze cu usurinţă)<BR/>- atrofie musculară sau miopatie cortizonică<BR/>- depresie imună şi favorizarea infecţiilor (inclusiv tuberculoză)<BR/>6. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE)<BR/>Rol terapeutic: opţiune exclusiv pentru pacienţii cu nivel crescut de IgE. Util la pacienţii cu astm<BR/>alergic sever necontrolat de CSI.<BR/>Preparate:<BR/>- Omalizumab (Xolair®), cu administrare subcutanată la 2 sau 4 săptămâni interval, în doza ajustată<BR/>în funcție de greutatea pacientului și de nivelul seric de IgE.<BR/>7. Antialergice orale<BR/>Rol terapeutic: efect antiastmatic limitat, util ca tratament simptomatic în astmul asociat cu rinită<BR/>alergică.<BR/>Medicația de criză<BR/>1. β2-agoniști cu actiune rapida (BAR)<BR/>Rol terapeutic: bronhodilatatoare, sunt medicaţia de elecţie pentru cuparea bronhospasmului din<BR/>criza de astm si pentru prevenţia astmului indus de efort.<BR/>Se folosesc de cele mai multe ori pe cale inhalatorie.<BR/>Trebuie folosiţi numai la nevoie şi în doza cea mai mică necesară. Creşterea necesarului de BAR<BR/>semnalează lipsa de control a astmului şi necesitatea reevaluării schemei de medicaţie de control.<BR/>Preparatele injectabile iv/sc (salbutamol, terbutalină) se pot dovedi utile în tratamentul exacerbărilor<BR/>severe ale astmului la camera de gardă.<BR/>Preparatele orale pot fi utile puţinilor pacienţi incapabili de a-şi administra tratamentul inhalator, dar<BR/>cu o frecvenţă mult mai mare a efectelor adverse.<BR/>27<BR/>Preparate disponibile:<BR/>• Salbutamol (Ventolin®), 100μg/puf<BR/>• Fenoterol (Berotec®), 200μg/puf<BR/>• Combinaţie Fenoterol/Ipratropium 50/20 μg/puf (Berodual N®)<BR/>• Terbutalină (Brycanil)<BR/>Efecte adverse: rare la administrarea inhalatorie:<BR/>- tremor al musculaturii scheletice<BR/>- tahicardie<BR/>2. Corticosteroizii sistemici:<BR/>Rol terapeutic: pot fi folosiţi ca medicaţie de criză în exacerbările severe ale astmului (vezi tratamentul<BR/>exacerbărilor) deoarece pot reduce necesitatea spitalizării, pot preveni recidiva după tratamentul<BR/>iniţial al unei crize severe, reduc morbiditatea.<BR/>3. Anticolinergicele<BR/>Rol terapeutic: bronhodilatatoare cu acţiune rapidă, mai puţin eficiente decât BAR. Reprezintă o<BR/>alternativă pentru cei cu reacţii adverse importante la BAR.<BR/>Preparate:<BR/>- ipratropium bromide (Ipravent®), 20μg/puf<BR/>Efecte adverse: uscăciunea gurii, gust amar.<BR/>4. Metilxantinele<BR/>Rol terapeutic: metilxantinele cu acţiune de scurtă durată au fost folosite extensiv în România ca<BR/>prim tratament al crizei de astm la camera de gardă, deşi ele nu sunt superioare utilizării BAR în<BR/>nebulizare, având însă efecte adverse suplimentare.<BR/>Preparate:<BR/>- Aminofilina, fiole de 10ml si 2ml cu 240 respectiv 480mg.<BR/>Efectele adverse pot fi severe (tahicardie, aritmii, convulsii). Aminofilina iv nu trebuie folosită la<BR/>pacienți care deja primesc teofiline oral.<BR/>Bibliografie<BR/>Global Initiative for Asthma 2006Moderatorhttps://www.blogger.com/profile/10349276063097699747noreply@blogger.com